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ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

Enfoque rehabilitador del síndrome de dolor regional complejo tipo I

Rehabilitation approach of type I complex regional pain syndrome

Porro Novo Javier *, Estévez Perera Adonis **, Prada Hernández Dinorah M ***, Garrido Suárez Beatriz ****, Rodríguez García Annia *****

* Especialista de Segundo Grado en Medicina Física y Rehabilitación
** Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación
*** Especialista de Segundo Grado en Reumatología
**** Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación
***** Licenciada en Medicina Física y Rehabilitación

Servicio de medicina física rehabilitación, Centro de Reumátología, Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”, Facultad de medicina “10 de Octubre”, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana, Cuba.

RESUMEN
El síndrome de dolor regional complejo es una neuropatía crónica dolorosa progresiva con disfunción del sistema nervioso autónomo, desmineralización ósea y debilidad muscular; cuya aparición se asocia a algún evento traumático como las fractura, cirugía o evento cardiovascular, entre otras.
Su diagnóstico es fundamentalmente por interrogatorio y examen físico y se basa en el reconocimiento de algunas de las tres etapas clínicas clásicamente descritas, predominando en las tempranas el dolor y los cambios autonómicos, y en las tardías, la atrofia y la pérdida de la funcionalidad.
El pronóstico de la enfermedad es mejor cuando el diagnóstico es precoz, como sucede en la primera etapa, lo que minimiza las secuelas en el largo plazo.
El tratamiento es interdisciplinario, siendo clave proporcionar alivio al dolor y la participación de personal entrenado en rehabilitación neuromuscular y/u ocupacional, con el objetivo de preservar y recuperar la funcionalidad perdida.

Palabras clave: síndrome de dolor regional complejo, distrofia de Sudek, distrofia simpática refleja

ABSTRACT
Complex regional pain syndrome is a chronic and painful neuropathy characterized by autonomic dysfunction, bone demineralization and impairment of motor function. The disorder usually develops after minor trauma (fracture, surgery, cardiovascular event)
No specific diagnostic test is available, and diagnosis is based mainly on history, clinical examination and recognition of any of the three described clinical phases dominated by pain and autonomic dysfunction, atrophy and loss of all functions during initial phases. Earlier diagnosis leads to better prognosis (during initial phases) leading to minimization of long term effects. The treatment is interdisciplinary and very important for pain relief. Expert neuromuscular or occupational rehabilitation team is necessary to enhance the preservation and recovery of lost function.

Keywords: type I complex regional pain syndrome, sudek atrophy, reflex sympathetic dystrophy

INTRODUCCIÓN

SÌNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
La International Assotiation for study of pain propone clasificarla en 1994

TIPO I o DSR: No hay lesión de nervios

TIPO I I o Causalgia: Hay lesión de nervios periféricos y sus ramas
Ambos tipos comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios, mientras que el tipo II sí existe.

El Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) también llamado Distrofia Simpática Refleja (DSR), es un trastorno de dolor crónico que se cree es el resultado de un disfuncionamiento en el sistema nervioso central o periférico.

Las características típicas incluyen cambios dramáticos en el color y la temperatura de la piel en la extremidad, acompañados de un dolor severo, sensibilidad de la piel, sudoración e inflamación.

Este síndrome que se caracteriza por la presentación de alteraciones tróficas y vasculares que afectan a la zona donde se manifiesta y en el que participan todas las estructuras desde el plano más superficial, la piel hasta el plano más profundo, el hueso.^1,2

En el de cursar del tiempo ha tenido diversas denominaciones como:

• Algo Distrofias Simpáticas
• Síndrome Hombro-Mano
• Atrofia de Sudek
• Edema Traumático Crónico
• Causalgía

ETIOLOGÍA

La etiología no está establecida, se atribuye a múltiples factores. Factores asociados más frecuentes en nuestros pacientes: Del 60-75 % existe antecedente lesión traumática previa de Msup o Minf.

LOCALES: Fracturas, Traumatismos, uso de drogas (Fenobarbital), lesión de nervios periféricos, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, inmovilización, discopatía cervical

GENERALES: Diabetes, alcoholismo, neoplasias, hipertiroidismo.^2,3

Las causas traumáticas son las más frecuentes en un 60 %
En la práctica es difícil saber cuál es el factor que más influye en la génesis de la DSR
Reeducación traumáticas inmovilización cirugía un 60 %

Se observa con frecuencia la Asociación fractura de colles--- DSR en Miembros Superiores y los PIES --- DSR-- 50 al 75 % etiología traumática (esguince)

¿A quien le da?

Puede ocurrir a cualquier edad, con una prevalencia por encima de los 50 años, afecta tanto a hombres como a mujeres.

Estudios recientes plantean que el número de casos entre adolescentes y adultos jóvenes está en aumento.^4,5

Los síntomas del SDRC varían en severidad y duración. Algunos autores consideran que hay tres etapas asociadas, cada una marcada por cambios progresivos en la piel, los músculos, las articulaciones o coyunturas, los ligamentos y los huesos del área afectada.

I Etapa: Estadio agudo inflamatorio, Dolor tipo quemazón, profundo, penetrante, persistente gran rigidez articular, edema, fenómenos, vasomotores en área afectada (signos dístales) Piel brillante, eritematosa, caliente. Cambios de coloración de la extremidad afectada.

II Etapa: De 3 a 6 meses. Estadio distrófico agudo alteraciones vasomotoras persistentes hiperhidrosis, frialdad, cianosis en región distal, edema profundo duro y atrofia muscular y ósea los, cambios tróficos se acentúan hasta el estadio final.

III Etapa: Estadio atrófico o crónico Regresión de los fenómenos vasculares, atrofia muscular, cutánea y ósea. Rigidez. Articular y secuelas.
El paciente tiene una gran depresión.

Como se diagnóstica:

Se suele hacer el diagnóstico cuando por lo menos tres de los siguientes síntomas estén presentes:

• Dolor
• Cambio del flujo de sangre
• Hinchazón conjunta con rigidez o cambios tróficos de la piel.⁶

Sin embargo, debido a que muchos otros trastornos tienen síntomas similares, puede ser difícil para los médicos hacer un diagnostico certero.

Consideramos importante la valoración de forma precoz y correcta con la finalidad de evitar secuelas irreversibles.

Pensar en la posibilidad de su existencia, de lo contrario pasa desapercibida o progresa por demora en su diagnóstico o tratamiento, hacia complicaciones físicas y psicológicas.

No existe investigación que nos de el diagnóstico definitivo
El conjunto de las mismas + interrogatorio + clínica -- Diagnóstico

CRÍTERIOS DE KOZIN Y COLABORADORES PARA EL DIGNÓSTICO DE DSR
1. Dolor y sensibilidad de una extremidad.
2. Síntomas y signos de inestabilidad vasomotora (fenómeno de Raynaud, piel fría o pálida, piel caliente o eritematosa, hiperhidrosis).
3. Tumefacción de la extremidad.
4. Cambios tróficos de la piel (atrofia, descamación, pérdida del pelo, cambios ungueales, engrosamiento de la aponeurosis palmar)

CRITERIOS IASP PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DSR:

1. Es un síndrome que se desarrolla tras un episodio nocivo desencadenante.
2. Se manifiesta como dolor espontáneo o alodinia/hiperalgesia, no limitado a la distribución territorial de un nervio periférico, y desproporcionado al episodio desencadenante.
3. Hay o ha habido evidencia de edema, anormalidad en el flujo sanguíneo cutáneo o actividad sudomotora anormal, en la región dolorosa desde el episodio desencadenante.
4. Este diagnóstico se excluye por la presencia de otras condiciones que pudieran explicar el grado de dolor y disfunción.

INTERPRETACIÓN

Definida si cumple los 4 criterios

Probable si cumple los criterios 1, 2, 3

Posible si cumple los criterios 1,2.

Estas escalas pretenden predecir la presencia o ausencia de DSR (no su fase, ni el grado de gravedad), pero no siempre todos los casos clínicos presentan los clásicos síntomas y signos de la DSR, por lo que a veces, nos resultará algo difícil su diagnóstico, precisando un diagnóstico diferencial No existe una prueba que nos dé el diagnóstico definitivo DSR, es el conjunto de las mismas y la clínica acompañante, lo que nos ayudará diagnosticarla.^7,8

Debemos implicar en profundidad al paciente en la terapia, y volver a hacer hincapié en que se debe instaurar lo antes posible, de preferencia dentro de los tres primeros meses tras su diagnóstico, para evitar secuelas. Dado el polimorfismo y la incertidumbre de su patogenia, realizaremos un abordaje terapéutico individualizado, que probablemente precisará de varias opciones terapéuticas.

Los pilares actuales del tratamiento conservador a nivel mundial del SDRC o DSR se basan en tres aspectos fundamentales: Medicamentos, Terapia física y rehabilitadora y la Cirugía con el objetivo de recobrar las funciones y reducir los síntomas.^9,10

El SDRC continúa siendo un reto para la ciencia. Las teorías actuales abogan por el crecimiento simpático en cuerno posterior inducido por daño neuropático con expresión de receptores alfa adrenérgicos y verdaderos cambios plásticos neurales; el rol del sistema nervioso simpático es significativo en su génesis y mantenimiento por lo que el uso de los bloqueos de las cadenas simpáticas, asociados a otros procederes y fármacos pueden garantizar el alivio del dolor y calidad de vida de los pacientes.

La fisioterapia juega un papel básico al constar con arsenal de procedimientos que influyen sobre el dolor y el éxtasis circulatorio. La aplicación precoz del tratamiento proporciona una mayor eficacia.

Múltiples han sido las terapéuticas para mejorar los síntomas de esta enfermedad tales como: Medicamentos, bloqueos nerviosos, agentes físicos (termoterapia, Tens, láser, magnetismo), ejercicios, terapia ocupacional y cuando no queda otra solución la simpatectomía quirúrgica.

La presente investigación surge a partir de la observación del gran número de pacientes con DSR que solicitan los servicios de rehabilitación remitidos por los ortopédicos, reumatólogos y especialistas de medicina general integral de las áreas de salud de Ciudad Habana al departamento de fisiatría del SNR. Dada su alta discapacidad, estas entidades tienen un elevado impacto económico sobre los servicios nacionales de salud. Además del ausentismo y las incapacidades laborales que genera.

Al ser la Rehabilitación el pilar fundamental en el tratamiento conservador de la DSR, estamos contribuyendo a mejorar el estado funcional de la articulación y la adecuación psicológica del individuo lo cual se revierte sin dudas en una incorporación del paciente a su vida laboral y social habitual aspectos esenciales en su calidad de vida.

Por lo que nos proponemos en este estudio demostrar la efectividad del Esquema del Tratamiento Rehabilitador para la DSR que utilizamos en el departamento de fisiatría del SNR hace 5 años a los

MÉTODOS

Se realizó un estudio en el departamento de Rehabilitación del Servicio Nacional de Reumatología (SNR) en el hospital C Q 10 de Octubre con todos los pacientes diagnosticados con DSR , atendidos en consulta de Ortopedia, Reumatología, Fisiatría y remitidos de las áreas de salud.

Criterios de  inclusión:

• Paciente con diagnostico de DSR con menos de 3 meses de evolución

• Edad superior a 15 años

• Pacientes que hayan manifestado su consentimiento para participar en el estudio

• Pacientes que no hayan recibido tratamiento anterior con bloqueos o fisioterapia

• Pacientes con residencia en nuestra provincia

Criterios de exclusión:

• Más de 4 meses de  evolución

• Edades pediátricas

• Tratamientos con bloqueos o fisiatría

• Retraso mental o pérdida de facultades mentales

• Presencia de enfermedades de base descompensadas

• Patologías que contraindiquen temporal o permanente la fisioterapia

Para la obtención de la información inicial se utilizó el método de encuesta, valiéndonos de una entrevista estructurada al inicio y final del tratamiento.

Variables utilizadas

Edad, sexo, localización de la lesión, ocupación, antecedentes patológicos personales tratamiento de rehabilitación recibidos, tiempo de evolución, diagnóstico y evolución mediante los objetivos trazados y la escala de valoración funcional al inicio , tres meses y los  seis meses de tratamiento.

Esquema del tratamiento rehabilitador:^11,12

El tratamiento rehabilitador fue encaminado a combatir el dolor y la inflamación inicialmente, para posteriormente mejorar la movilidad, el trofismo y la rigidez, no existe un tratamiento estándar.

Coincidimos con múltiples autores que un diagnóstico precoz permite una rehabilitación precoz, por lo que hay una mayor eficacia en el tratamiento y un menor número de secuelas e invalidez.

La rehabilitación juega un papel básico al constar con un arsenal de procedimientos que influyen sobre el dolor y el éxtasis circulatorio.

Internacionalmente la mayoría de los autores en sus publicaciones tratan la DSR  con bloqueos de nervios simpáticos, con terapia física, calor o frió y medicamentos, pero lo preocupante que no hay un consenso mundial y esta enfermedad va en aumento y cada vez dejando más secuelas irreversibles.

Nuestro trabajo se realizó con un esquema de tratamiento rehabilitador intensivo durante un período de 6 meses, realizando parte del mismo en nuestro centro y la otra parte en su hogar lo que nos hace coincidir con un grupo de autores, otros prefieren seguir hasta un año de tratamiento intensivo.

 En todos los pacientes se trazaron los mismos objetivos de tratamiento que son útiles para evaluar el seguimiento  de los mismos, estos fueron:

• Aliviar el dolor y disminuir la inflamación.

• Mejorar los arcos de movimiento del miembro afectado.

• Prevenir deformidades

• Aumentar  la  fuerza  muscular  del miembro  afectado

• Independencia en las Actividades de la Vida Diaria (AVD)

• Compensación psicológica

• Reincorporación social y laboral

El tratamiento rehabilitador lo dividimos en 2 fases de 12 semanas cada uno.

Primera fase: 12 semanas

Manejo del paciente con DSR o SDRC
Reconocer tempranamente esta entidad, iniciar un programa de tratamiento  intenso y  multidisciplinario. (Incluye identificar y controlar la enfermedad subyacente)

Iniciar un programa adecuado de fisioterapia:

• Medidas generales

• Lograr un buen interrogatorio y examen físico 

• Buen rapor entre el fisioterapeuta- paciente y familiar

• Evitar las posturas de la extremidad en posición declive

• Elevación frecuente de la extremidad afectada

• No esfuerzos físicos intensos

• No inmovilización mantenida

• Enseñar contracciones isométricas en miembro afectado

• Comenzar el tratamiento lo más precoz posible

• Mejorar o mantener la independencia en las AVD

• Fortalecimiento de las extremidades sanas 

• Insistir en la autodisciplina del paciente en el tratamiento

La clínica del dolor.^13,14
Tiene  un  papel  importante  en  el  tratamiento  de  la  DSR o CRPS fundamentalmente  en  la  Ira  fase  clínica
Bloqueos nerviosos

• Amplia aceptación y utilidad.

• Pueden realizar: Forma  transitoria con anestésicos locales

• Forma prolongada mediante agentes neurolíticos

• Bloqueos Epidurales: Repetidos o continuos

 Útiles: Obtener diagnóstico, valoración pronostica, tratamiento DSR
Bloqueos de ganglios y cadenas simpáticas: La infiltración con anestésicos locales estaría indicada:
DSR o CRPS

El tratamiento de la clínica del dolor se combina con la fisioterapia, (los días del bloqueo no se aplica agentes físicos)

• Agentes físicos: Se combinaron con buenos resultados^15,16

• Calor infrarrojo --- Corriente interferencial

• Cama magnética  ----  Láser

• Tratamiento postural: Por parte de la enfermera de rehabilitación se le explica al paciente las posturas correctas en posición sentada y acostada

• No inmovilización mantenida

• Masoterapia: Se le aplicó masaje suave y relajante en posición declive al miembro afectado.

• Kinesioterapia: Le mejoró al paciente el tono muscular, el trofismo y la movilidad articular del miembro afectado, importante en esta fase hasta el límite del dolor y sin producir cansancio.

• Terapia ocupacional: Con el objetivo de lograr la máxima independencia en las AVD y mejorar habilidad con el miembro afectado.

• Mecanoterapia: Escalera digital y polea colgante para miembros superiores y pedaleo en mesa universal para miembros inferiores

Segunda fase: 12 semanas
 
Se mantuvo tratamiento postural y la masoterapia.
Se intensifico la kinesiología. A los ejercicios se le incremento la resistencia.

Se le añadió a la mecanoterapia la ruada de hombro para miembro superior y la bicicleta y banco de cuadriceps para miembros inferiores.

En la terapia ocupacional se trabajo en las actividades que realizaba el paciente en su vida cotidiana
En las últimas 4 semanas  el tratamiento lo realizó en su hogar.

S e evaluó al paciente según  escala de valoración funcional previo al tratamiento, al mes, a los tres meses y a los seis meses.

Se utilizó el Índice de BARTHEL, es un índice de AVD, más conocido y estudiado  internacionalmente. Diseñado específicamente para medir el resultado del tratamiento rehabilitador en pacientes discapacitados por procesos neuromusculares y músculo-esqueléticos, incluye 10 áreas de AVD.¹⁷

Son las escalas generales las que se pueden aplicar a la casi totalidad de las afecciones independiente a su diagnostico.

Se observaron pocos estudios donde aplicaron EVF en pacientes con SDRC o DSR, como el de Hdez Arteaga; B. Garrido los cuales en su estudio utilizaron Escala Análogo Visual (EAV) para evaluar la intensidad del dolor y la función articular se consideró mediante Escala de Enneking y colaboradores para pacientes amputados modificada por ellos.^18,19

Nos llamó la atención que en la revisión bibliográfica realizada muy pocos trabajos tienen  evaluación de los tratamientos conservadores utilizados por una escala de valoración funcional para medir la efectividad de los tratamientos aplicados.

Los resultados de las encuestas realizadas y de evaluación por las escalas de valoración funcional de las AVD se evacuaron en una base de datos en Excel.

Se utilizó para  la investigación realizada un método cuantitativo, observacional (longitudinal y prospectivo), analítico de cohorte, ya que parte de una sola muestra.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Tabla I: Distribución de los pacientes con DSR según edad y sexo

En nuestro trabajo se observó un franco predominio de pacientes en edad laboral, y también del sexo femenino con 41 pacientes que hicieron el 79 % siendo notable el predominio de este sexo  en todos los grupos de edades.

En los grupos de edades se notó mayor cantidad de pacientes entre 46-55 años que representó el 41 % y de 56-65 años con el  27 %.

Coincidimos con una revisión bibliográfica de Ortega, J.L.4 en la cual hay un predominio del sexo femenino del 60 al 80 %  y con otros autores en trabajos publicados en que tuvieron el mayor número de pacientes del sexo femenino, ^21,22 no así con el Dr. Taylor que plantea que afecta a ambos sexos por igual, aunque coincidimos en su máxima incidencia de pacientes entre los 40 y 60 años.^22,23

Tabla II: Localización de la DSR  por extremidades

En relación  con  la  localización,  hubo  un  amplio  predominio  en miembros superiores. Siendo más frecuente en la mano en 25 pacientes para el  48 %. y  en hombro- mano con 14 pacientes para el 27 %.
 
Coincidimos con un trabajo de la Dra. Serrano R. en el cual la mayoría de sus pacientes la afectación fue en miembros superiores, predominando el 40% de la DSR o del CDRC en la mano de causa traumática.²⁴
 
En una publicación por Fablenne C., Johannes B.J., En Pain del 2003 hacen un estudio de la DSR de miembro superior por su frecuencia y la siguen hasta los 3 años.²⁵

Otros autores plantean que no existe predominio estadísticamente significativo, de miembros inferiores sobre miembros superiores o izquierdo sobre derecho.^26,27

Tabla III: Procederes terapéuticos más utilizados en las fases de la DSR o CDRC

Los procederes terapéuticos que más se utilizaron en la primera fase del tratamiento en el departamento de fisioterapia fueron el magnetismo en 41 pacientes, la kinesiología en 37 pacientes y la terapia ocupacional en 50 de los mismos.

En la segunda fase que es de mayor actividad predominaron la kinesiología más activa, la mecanoterapia y la terapia ocupacional en los 52 pacientes que se atendieron.

Consideramos al igual que otros autores que el inicio temprano e intensivo del tratamiento del CDRC reduce las posibilidades de cronificarse, con el objetivo final de la restauración funcional exenta de dolor y que la rehabilitación es fundamental en todas las fases.

Coincidimos con un gran grupo de investigadores que la combinación ideal es bloqueos simpáticos regionales para el alivio del dolor en la fase aguda  de la enfermedad combinada con una kinesiología asistida y fisioterapia. En una segunda fase es importante  una rehabilitación más activa, terapia ocupacional y entrena miento del paciente en sus actividades cotidianas.^28,29

Lo que nunca se puede olvidar que la Rehabilitación es imprescindible desde las primeras etapas, que se debe aplicar progresiva, prudente y perseverante
.
Tabla IV: Comparación de la evaluación de los pacientes con DSR según los objetivos y la EVF entre el inicio, los tres y seis meses de tratamiento.

Lo más relevante de esta tabla fue que al inicio del tratamiento los pacientes evaluados por los objetivos y la EVF  tenían MAL 48 pacientes que equivale  al 92 %. A los  3 meses del tratamiento había 15 pacientes evaluados con Bien y 6 con EXCELENTE que representan  el 29 % y 12 % respectivamente; por lo que se notó una aceptable mejoría en las AVD  por la escala.

A los 6 meses se observó un cambio evidente ya que solo 11 pacientes que hacían el 21 % tenían evaluación de MAL y 19 pacientes de BIEN para el 37 % y 13 de  EXCELENTE para un 25 %. Lo que representó que  más del 60 %  de nuestros pacientes tuvieron una evaluación satisfactoria.

Se apreció en nuestro estudio una evidente mejoría del paciente con DSR evaluado por la escala, en el cual se demostró la efectividad del tratamiento fisiátrico lo más precoz posible.

No existe una norma hasta cuando se trata por rehabilitación estas patologías, hay investigaciones que con el uso de bloqueos, medicamentos y  de determinado agente físico, tienen efectividad pero no dicen hasta que tiempo lo trataron, otros autores como  Fablenne .C y colaboradores siguieron a sus pacientes hasta los 3 años. También en la revisión bibliográfica de Ortega, J. L. y colaboradores, obtuvieron buenos resultados en los 6 primeros meses.^30,31

En nuestro estudio se empezaron  a observar buenos resultados a partir de los 3 meses de tratamiento

CONCLUSIONES

1- En nuestro estudio hubo un amplio predominio del sexo femenino en todos los grupos de edades; Siendo los grupos de edades de mayor cantidad de pacientes los de 46-55 y de 56- 65 años.

2- La localización de la DSR o SDRC más frecuente fue en miembro superior y específicamente en la mano con 25 pacientes que hacen el 48 %.

3- Los procederes terapéuticos mas utilizados  en las fases de la DSR o SDRC fueron:
Ira fase: Magnetismo, la kinesiología y la terapia ocupacional
2da fase: La kinesiología, la terapia ocupacional y la mecanoterapia

4- Se demostró la efectividad del tratamiento de rehabilitación en los pacientes tratados con DSR o SDRC, los cuales fueron evaluados por la EVF y se observó desde los tres meses la mejoría siendo más significativa a los seis meses del tratamiento donde más del 60 % de los pacientes fueron evaluados de bien y excelente

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Los autores refieren no tener conflictos de intereses

Recibido: 2 de abril del 2012
Aprobado: 15 de mayo del 2012

Contacto para correspondencia: Dr. Javier Porro Novo E-mail:  javier.porro@infomed.sld.cu
Animas No 966 Apto. 103 e/ Oquendo y Soledad, Centro Habana, Ciudad Habana

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