ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

 

Efectividad del lisado plaquetario en el  tratamiento de la osteoartritis de rodilla

 

Effectiveness of platelet lysate in the treatment of osteoarthritis knee

 

 

Celia de los Angeles Rodríguez Orta I,Pedro M. Cruz Sánchez II, Anadely Gámez Pérez III, Yuniel Cruz Pérez IV, Sandy Blanco Guzmán V, Idalmi Pérez Lara VI, Elena López González VII, Francisco González Cordero VIII, Bárbara T Soler Quintana IX,  Yaneisy González Portales X, Odalis Ricardo Sosa XI, Dayma  S. Pérez Mesa XII, Ileana Barrabi Arango XIII, Joel Cabrera Fernández XIV, Jorge Arturo González González XV, Jorge Luis Pedrera Valdés XVI, Pablo Díaz Hernández XVII

I MSc. Dra. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
II MSc. Dr. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
III  Dra. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
IV Dr. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
V Dr. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
VI Lic. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
VII MSc. Lic.. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
VIII Lic. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
IX MSc. Dra. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
X Lic. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
XI Lic. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
XII MSc. Lic. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
XIII Lic. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
XIV MSc. Dr. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
XV MSc. Dr. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
XVI MSc. Dr. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.
XVII MSc. Dr. Hospital General Docente Comandante Pinares. Facultad de Ciencias Médicas de Artemisa. Universidad de Ciencia Médicas de Artemisa. Artemisa, Cuba.

Equipo de medicina regenerativa del Hospital General Docente Comandante Pinares

 

 

RESUMEN

Las plaquetas, tienen   un papel en la hemostasia indiscutible y las mismas son una fuente natural de factores de crecimiento los que  han demostrado jugar un  papel significativo en la regeneración y reparación del tejido conectivo. La osteoartrosis de la rodilla o gonartrosis,es una afección del cartílago hialino caracterizada por la pérdida progresiva del cartílago articular. Se realizó un estudio con 285 pacientes adultos con osteoartrosis de rodilla, atendidos en la consulta de medicina regenerativa que no respondían a los tratamientos convencionales, desde mayo 2009 hasta mayo 2013.Objetivo. Evaluar la efectividaddel implante con lisado plaquetario, en el tratamiento la osteoartrosis de rodilla, Se realizó el implante de concentrado de plaquetas  autólogas ó alogénicas en el caso de los pacientes que presentaran alguna limitación para realizar la donación de sangre.  En todos los casos prevalecía el dolor y la dificultad a la marcha al inicio del tratamiento. A los seis meses se observó mejoría clínica en 267 pacientes (93,6 %), y solo en 18 enfermos (6,3 %) no hubo la respuesta deseada, coincidiendo estos con los que presentaron trastornos de alineación marcados, en los cuales el dolor no desapareció, pero sí existió modificación de la intensidad del mismo. 

Palabras clave: lesiones degenerativas, osteoartrosis rodilla o gonartrosis, lisado plaquetario

ABSTRACT

The platelets have a paper in the unquestionable homeostasis and the same ones are a natural source of factors of growth those that have demonstrated to play a significant paper in the regeneration and repair of the fabric connective. The osteoartrosis of the knee is an affection of the cartilage hyaline characterized by the progressive loss of the cartilage to articulate. He/she was carried out a study with 285 mature patients with OAR, assisted in the consultation of regenerative medicine that you/they didn't respond to the conventional treatments, from May 2009 until May 2013. They were carried out the one it implants of concentrated of platelets autólogas or alogénicas in the case of the patients that you/they presented some pathology or limitation to carry out the donation of blood.  In all the cases it prevailed the pain and the difficulty to the march to the beginning of the treatment. To the six months clinical improvement was observed in 267 patients (93,6 %), and alone in 18 sick persons (6,3 %) there was not the wanted answer, coinciding these with those that presented marked alignment dysfunctions, in which the pain didn't disappear, but yes modification of the intensity of the same one existed. 

Keywords: injure degenerative, osteoarthritis knee, platelet lysate.

 

 

INTRODUCCIÓN

Las plaquetas, tienen   un papel en la hemostasia indiscutible y las mismas son una fuente natural de factores de crecimiento los que han demostrado jugar un  papel significativo en la regeneración y reparación del tejido conectivo y óseo.1,2

Los factores de crecimiento derivados de las plaquetas durante la última década. Han llevado a un ensanchamiento de los campos de uso. Éstos aplicados al sitio de lesiones del tejido logran activar y acelerar procesos fisiológicos de curación, en particular para los nuevos tratamientos en ortopedia. En esta especialidad han contribuido a  la regeneración celular de  cartílagos, tendones, ligaduras, músculo y hueso.1,2

 Los campos de aplicación, además de la cirugía ortopédica, incluyen cirugía plástica, cirugía máxilo-facial y cirugía del corazón.3 

La osteoartrosis de la rodilla es una afección del cartílago hialino caracterizada por la pérdida progresiva del cartílago articular, aposición de hueso nuevo en el área trabecular del hueso subcondral y formación de osteofitos en las márgenes de la articulación con compromiso patológico de los ligamentos y los músculos alrededor de ésta.  Desde el punto de vista clínico se caracteriza por dolor, rigidez y limitación de la movilidad de las articulaciones afectadas.  Afecta al 10 % de los adultos mayores de 60 años y continúa siendo un verdadero desafío terapéutico en la segunda década del siglo XXI.3-5

Es de señalar que en lesiones de cartílago provocadas en conejos, se apreció reparación del cartílago dañado, posterior al implante de lisado plaquetario, igual resultado que cuando se implanta células mononucleares.6,3,5

Con este trabajo se pretende evaluar la efectividaddel implante con lisado plaquetario, en el tratamiento la gonartrosis, en aras de contribuir a elevar su calidad de vida, y ofrecer a los pacientes una opción terapéutica más.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio de intervención, longitudinal, con  un universo integrado por los 285 pacientes diagnosticados de osteoartrosis de rodilla atendidos en consulta de medicina regenerativa del Hospital General Docente Comandante Pinares, San Cristóbal, desde mayo 2009 hasta mayo 2013. 

Se incluyeron todos los pacientes con enfermedad articular degenerativa (EAD) según la clasificación de Kellgren-Lawrence,7 que no mejoraban con el tratamiento convencional.  Se dividieron en 2 grupos, uno tratado con lisado  plaquetario  autólogo y otro formado por aquellos que no podían donar; casos con insuficiencia respiratoria, cardiaca, hepática, renal u otra condición, que contraindicaba  la colección de la sangre, en los que se utilizo lisado  plaquetario  alogénico compatible a los grupos sanguíneos A, B u O.

La muestra quedó conformada por 285 pacientes adultos. 123 recibieron plaquetas autólogas y 162 alogénicas.

Se contó con el consentimiento de los pacientes incluidos en el estudio, y del Consejo Científico y Comité de Ética de las Investigaciones del Hospital Comandante Pinares.

Obtención y preparación de las plaquetas y de los lisados plaquetario.

A todos los pacientes se les realizó determinación del grupo sanguíneo del sistema ABO para garantizar la compatibilidad

donante-receptor y utilizar plaquetas del mismo grupo sanguíneo en caso de usar alogénico,8 y en el lisado autólogo, se tipificó y pasó a donar.

La producción del concentrado de plaquetas (CP) se realizó por los métodos establecidos internacionalmente.  El PRP se separó de la sangre total por centrifugación ligera (2750 rpm x 4 a 5´ a 22ºC y posteriormente se sometió a centrifugación rápida a mayores revoluciones por minuto (3750 rpm x 10´  a 22ºC) para obtener el CP.

Todo el procedimiento desde la recolección de la sangre hasta la preparación del concentrado se realizó a temperatura de 22ºC.  En todos los casos se evitó el enfriamiento, ya que puede producirse agregación plaquetaria y reducir el rendimiento de la preparación.  La separación se efectuó dentro de las  4 a 6 horas después de la flebotomía

Las plaquetas se congelaron a -30 ºC y posteriormente se descongelaron minutos antes de realizar el implante, para obtener un lisado homogéneo rico en factores de crecimiento a partir de plaquetas autólogas o alogénicas. 

Estas plaquetas fueron contadas nuevamente  después de descongelar de forma rápida en baño María durante 6 minutos,  recogiéndose datos de la bolsa entregada en registro del banco de sangre.8,9

Este procedimiento de  congelación-descongelación se realizó hasta 3 veces  manteniendo  un índice de calidad aceptado, considerado como un recuento de plaquetas mayor de 55x109/l, los leucocitos menor de 0,2 x 109/l, eritrocitos menor de 1,0 x109/l, las pruebas del fenómeno de turbulencia basadas en la dispersión de la luz  por una suspensión de plaquetas de morfología normal en movimiento, a mayor turbulencia  serán optimas. Se tomó el valor máximo del conteo plaquetario 300 x 109/l como referencia. 

Se obtuvo un volumen total de 30-37 ml de lisado al que se le realizó conteo de plaquetas (230 x 106) y microbiológico (negativo).  En estas condiciones se decidió realizar el implante percutáneo intraarticular.8

A las 24 horas se infiltraron 2.5 ml del lisado en el espacio intraarticular por vía anterolateral interna en cada rodilla, mediante una aguja calibre 21 bajo condiciones de asepsia y antisepsia. Igual procedimiento para los dos grupos. Todo el proceso se realizó de forma ambulatoria. Se indicó reposo por 72 horas con fomentos fríos, 30 minutos 4 veces al día.8,9,3

Los resultados se evaluaron en la primera consulta, y 6 meses después de la terapia celular, en ambos grupos, mediante una escala para medir la intensidad del dolor [Tabla 1] y clasificación de las características de la marcha, [Tabla 2] formada por un rango de cinco valores de  0 a 4, donde los números más bajos indicaban mejor estado de la articulación.

Criterios de respuesta Clínica 3,10

La respuesta se midió según la recuperación clínica de los pacientes en:

Buena: Desaparición del dolor a partir de la 3ra semana y que se mantenía hasta 6 meses después.  Deambulación normal sin necesidad de bastones y que se mantenía hasta 6 meses después

Regular: Disminución del dolor espontáneo o al esfuerzo en relación con el existente antes del procedimiento. Claudicación ocasional

No respuesta: No obtención de al menos respuesta regular

Los datos generales y particulares de interés para la investigación se recogieron en un registro confeccionado al efecto. Se colectaron datos de variables tales como: síntomas clínicos (Dolor articular, chasquido articular, inflamación en rodilla afectada, trastorno para la marcha, inestabilidad en la rodilla, hipotrofia del cuadriceps, y deformidades angulares), al inicio y a los 6 meses, localización anatómica del sitio del dolor, sexo, edad y valoración global del paciente según recuperación clínica.

Las variables cualitativas se resumieron según frecuencias absolutas y relativas porcentuales.  Las comparaciones de frecuencias entre las dos evaluaciones se verificaron mediante el estadígrafo de X2 al 95 % de certeza.

 

RESULTADOS

Características de la muestra, la distribución de pacientes con osteoartrosis de rodilla localización anatómica y grupos de edad. Se representa en la Tabla 3.

Se realizó el implante a 285 pacientes, con edades que oscilaron entre los 30 y más de 60 años, y en 122 de ellos había afectación bilateral.

El sexo se comportó según la tabla 4. Existió un predominio evidente del sexo femenino, casi en relación 3:1. No se aprecian diferencias estadísticas significativas entre los sexos en cuanto a la localización anatómica de la  osteoartrosis a nivel de la articulación de la rodilla. La  afectación bilateral estuvo presente en 122 casos, lo que representa el 42,8 %.

La evaluación de los principales síntomas clínicos en los pacientes estudiados al inicio y 6 meses después  se muestra en la Tabla 5. Se presentó más de un síntoma por paciente. Predominó el dolor en 285casos al inicio del estudio, representando un 100 %, así de igual forma los trastornos de la marcha.  Puede apreciarse que a los 6 meses mejoró la mayor parte de los pacientes, exceptuándose 18 en los que se  mantuvo relación estrecha en la sintomatología debido a las deformidades angulares, por lo que  persistieron el dolor, los trastornos  de la marcha y la inflamación de la rodilla. Se  redujo la hipotrofia del cuadriceps con ayuda de la fisioterapia en 16 casos, y sólo  doce pacientes se mantuvieron con inestabilidad de la rodilla y chasquido articular, estos  se re evaluaron con el fin de una segunda infiltración con células mononucleares.

Es de señalar que  a pesar de los tratamientos impuestos tanto ambulatorios como hospitalizados, los síntomas,  de los pacientes de este estudio  habían experimentado mejoría significativa desde que aparecieron. La evaluación a los seis  meses comprobó cambios significativos en cuanto a la remisión de los mismos.

 

DISCUSIÓN

El aumento de la expectativa de vida de la población, especialmente en países del primer mundo. ha traído consigo que la enfermedad degenerativa articular sea cada vez mayor, constituye hoy día un verdadero problema de salud que afecta la calidad de vida de personas por encima de los 55 años de edad. 6

Se apreció predominio del sexo femenino y del rango  de edades  comprendida entre 40 y 59 años, lo cual se corresponde con lo referido en la mayoría de la literatura  médica consultada. 11,12 ,6  Los factores hormonales y la osteoporosis más temprana hacen que las féminas sean más propensas a la afección degenerativa, así como otras particularidades anatómicas a destacar, la  angulación en valgo de la rodilla en relación con los hombres, lo cual las predispone a trastornos mecánicos de la articulación.11,3

La gonartrosis afecta al 10 % de los adultos mayores de 60 años de edad, lo cual coincide con nuestra casuística, aumentando su frecuencia con la edad Pacheco Díaz et al, 4 al analizar la localización anatómica de las lesiones intraarticulares  encontró que 65,1 % tuvieron afectada la rodilla derecha y solo 34,8 % la izquierda, no se encontraron pacientes con afectación bilateral, sin embargo otros investigadores describen con frecuencia la toma  bilateral.2

Al revisar las localizaciones en este estudio  encontramos ambas rodillas afectadas de manera más frecuente.

Los síntomas y signos más frecuentes encontrados fueron el dolor y los trastornos para la marcha constituyeron, ambos elementos discapacitantes, que varios autores atribuyen, en gran medida, a los desórdenes anatómicos que se producen en la rodilla, debido a las lesiones ligamentarias y osteocartilaginosas.4

Por otra parte, Su rápida mejoría después del implante se ha justificado debido a que las plaquetas tienen propiedad analgésica secundaria a la liberación de péptidos del receptor 4 activado por proteasas (PAR-4).10-13

Las plaquetas también secretan factores angiogénicos, proinflamatorios y antiinflamatorios. Ellas pueden interactuar directamente con virus, bacterias, hongos y protozoos mediante proteínas con propiedades microbicidas directas que intervienen significativamente en la defensa contra microorganismos patógenos. Entre ellas, se encuentran los péptidos llamados trombocidinas, que poseen actividad antibacteriana y antimicótica 14

Coincidiendo con lo reportado por Cruz-Sánchez  y colaboradores 3, en los pacientes con mal alineamiento persistió el dolor,  otros síntomas como la inflamación y trastornos de la marcha después del tratamiento. Es oportuno señalar que existieron cambios favorables en la intensidad de la sintomatología.10,12-14

Lo adecuado realizar en estos casos sería osteotomía correctora (procedimiento o técnica  quirúrgica idónea para corregir la deformidad) y posteriormente realizar el implante.

Los factores de crecimiento  secretados a partir de loa gránulos alfa plaquetas  interactúan  con otras moléculas que modulan la función celular. En concreto, los factores de crecimiento en relación directa con el dominio extracelular de los receptores transmembrana realizan la transducción de las señales secundarias al control de la biología subcelular.15-18

Los potenciales beneficios de muchos de los factores de crecimiento han sido demostrados: el factor de crecimiento derivado de plaquetas es un poderoso mitógeno para las células del tejido conectivo, el factor de crecimiento transformante β no sólo es morfogenético sino que también está implicado fuertemente en la síntesis de colágeno; el factor de crecimiento insulina dependiente tipo I es fundamental para la supervivencia celular, el crecimiento y el metabolismo; y la cooperación de las acciones del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y del factor de crecimiento de hepatocitos induce la proliferación de las células endoteliales y  ayudan a su migración a tejidos vecinos.

Varios trabajos sustentan que estos factores son capaces de  acelerar la recuperación en casos de afectación de tendones, ligamentos, músculos y cartílagos.19-21

Los tendones tienen una baja tasa metabólica basal y están predispuestos a retardar la cicatrización después de una lesión, algunas investigaciones han demostrado que los co-cultivos de tenocitos y un preparado rico en factores de crecimiento (PRGF; BTI Biotechnology Institute, Vitoria, España) aumentan la proliferación y la secreción del factor de crecimiento VEGF y del hepatocito HGF. Esto se demostró para mejorar la angiogénesis y disminuir la fibrosis después de la inyección repetida en tendones de Aquiles obtenidos de ovejas. 20los resultados alentadores en animales,sugirió que es un método fácil, seguro y potencialmente viable para la aplicación clínica.22-23.

 

CONCLUSIONES

En ese sentido, se puede concluir  que los resultados alcanzados nos han permitido de forma satisfactoria sugerir que el implante con lisado  plaquetario es un método factible, simple, seguro, y menos costoso para el tratamiento de las lesiones degenerativas articulares en los pacientes portadores de osteoartrosis de la rodilla que no han respondido a la terapéutica convencional.

 

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Los autores refieren no tener conflicto de intereses

Recibido: 25 de septiembre de 2014
Aprobado: 28 de octubre de 2014
Publicado: 30 de octubre de 2014

 

 

Autor para correspondencia: Dra. Celia de los Ángeles Rodríguez Orta. E-mail: anadely67@infomed.sld.cu 
Especialista de 2do Grado en Medicina General Integral, Banco de Sangre Provincial. Artemisa, Cuba. Telef.48523322, 48523257. 

 

Anexo

RELACIÓN DE AUTORES SEGÚN SU PARTICIPACIÓN EN LA INVESTIGACIÓN

Autor principal

MSc Dra. Celia de los Ángeles Rodríguez Orta (10 %). Confección del proyecto, presentación del mismo al consejo científico. Selección de los pacientes, evaluación de los pacientes desde punto de vista hematológico, Aplicación del lisado plaquetario así como la asistencia ambulatorio de los pacientes tratados. Trabajo en el procesamiento estadístico, interpretación de los resultados, discusión de los manuscritos así como en la elaboración del informe final. Autora de trabajos presentados en diversos eventos científicos.

Autores según su participación en la investigación:

MSc. Dr. Pedro M Cruz Sánchez. (10 %). Participo en la confección del proyecto. Evaluación de los pacientes desde punto de vista angiológico. Asesoría metodológica, interpretación de los resultados, discusión de los manuscritos, así como en la elaboración  del informe final. Coautor de trabajos presentados en eventos científicos.

Dra. Anadely Gámez Pérez (10 %). Asesoría en la preparación del lisado plaquetario. Evaluación de los pacientes desde punto de vista hematológico. Interpretación de los resultados, discusión de los manuscritos. Coautora de trabajos presentados en eventos científicos.

Dr. Yuniel Cruz Pérez (10 %). Participo en la confección del proyecto. Evaluación de los pacientes desde punto de vista ortopédico. Asesoría metodológica, interpretación de los resultados, discusión de los manuscritos, así como en la elaboración  del informe final. Coautor de trabajos presentados en eventos científicos.

Dr. Sandy Blanco Guzmán (10 %). Participo en la confección del proyecto. Evaluación de los pacientes desde punto de vista ortopédico. Asesoría metodológica, interpretación de los resultados, discusión de los manuscritos, así como en la elaboración  del informe final. Coautor de trabajos presentados en eventos científicos.

Lic. Idalmi Pérez Lara (10 %). Participa como licenciada en medicina transfusional del servicio de Banco de sangre. Producción del lisado plaquetario, conservación y liberación del producto. Interpretación de los resultados, discusión de los manuscritos. Coautora de trabajos presentados en eventos científicos.

MSc Lic. Elena López González. (10 %). Participó en la revisión del proyecto, asesoría metodológica y estadística, procesamiento estadístico, interpretación de los resultados, así como en la elaboración del informe final. Coautora de trabajos presentados en eventos científicos.

Lic. Francisco González Cordero. (10 %). Participó en la revisión del proyecto, asesoría metodológica y estadística, procesamiento estadístico, interpretación de los resultados, así como en la elaboración del informe final. Coautor de trabajos presentados en eventos científicos.

MSc. Dra. Bárbara T Soler Quintana. (10 %). Evaluación de enfermería. Discusión de los manuscritos, búsqueda bibliográfica actualizada. Coautora de trabajos presentados en eventos científicos y publicaciones.

Lic. Yaneisy González Portales. (10 %). Evaluación de enfermería. Discusión de los manuscritos, búsqueda bibliográfica actualizada. Coautora de trabajos presentados en eventos científicos y publicaciones.

Lic. Odalis Ricardo Sosa. (10 %). Extracción de muestras para estudios de compatibilidad. Procesamiento del lisado plaquetario. Interpretación de los resultados, discusión de los manuscritos. Coautora de trabajos presentados en eventos científicos.

MSc Lic. Dayma S. Pérez Mesa (10 %). Caracterización de las células del lisado plaquetario. Interpretación de los resultados. Revisión de la bibliografía. Coautora de trabajos presentados en eventos científicos.

Lic. Ileana Barrabi Arango1.   (10 %) Estudio citomorfológico de las células del lisado plaquetario. revisión de manuscritos y ortografía. Coautora de trabajos presentados en eventos científicos.

MSc. Dr. Joel Cabrera Fernández. (10  %) Evaluación y seguimiento de los pacientes, análisis e interpretación de los resultados, asesora de la bibliografía útil y actualizada.

MSc. Dr. Jorge Arturo González González (10 %) Estudios de calidad, análisis  de la muestra, recuento  plaquetario, estudios  microbiológicos. Evaluación del cumplimiento de Buenas Prácticas Clínicas.

Dr. Jorge Luis Pedrera Valdés (10 %) Evaluación de los pacientes desde punto de vista fisioterapéutico. Interpretación de los resultados, discusión del manuscrito.

Dr. Pablo Díaz Hernández (10 %) Evaluación de los pacientes desde punto de vista geriátrico. Interpretación de los resultados, discusión des manuscrito.

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