Enfermedades reumáticas y complicaciones metabólicas en pacientes con VIH-SIDA con tratamiento antirretroviral de alta eficiencia

DOI: http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1467765

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Enfermedades reumáticas y complicaciones metabólicas en los pacientes con VIH-SIDA con tratamiento antirretroviral de alta eficacia

 

Rheumatic Diseases and Metabolic Complications in HIV/AIDS Patients with Highly Efficient Antiretroviral Treatment

 

 

Gil Alberto Reyes Llerena1*

Marlene Guibert Toledano2

Alexer Torres Figueroa3

Ané Navarro Camero3

Roberto Torres Carballeira2

Gil Reyes Guibert1

Mirta Miranda Ley1

 

1 Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana. Cuba.

2 Centro de Reumatología. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana. Cuba.

3 Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana. Cuba.

 

 

RESUMEN

Introducción: La infección por el VIH/SIDA constituye uno de los principales problemas de salud con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad demostradas en todo el mundo. En diferentes estudios epidemiológicos ha quedado confirmado que hasta el año 2015 vivían con el VIH 36,3 millones de personas en el mundo. Hasta este momento 78 millones han sido infectados desde 1981, año en que comenzó la epidemia, y el 25 % de los pacientes desconocen que están infectados, lo cual propicia el contagio.
Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica relacionada con la infección por el VIH/SIDA, sus complicaciones en las enfermedades reumáticas y metabólicas y su respuesta al tratamiento antirretroviral de alta eficacia.
Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos nacionales e internacionales y en diferentes fuentes de información para recuperar los artículos relacionados con el tema sobre el VIH-SIDA, las complicaciones reumáticas y metabólicas y su respuesta al tratamiento antirretroviral de alta eficiencia.
Resultados: Se recuperaron 78 artículos y nueve textos que trataban temas relacionados con la infección por VIH-SIDA; de ellos fueron útiles para nuestros objetivos 55 documentos que forman parte de nuestras referencias bibliográficas, los cuales agrupamos de acuerdo con los diferentes temas planteados para este estudio y se llegó a conclusiones útiles para nuestra comunidad científica.
Conclusiones: Con mucha frecuencia se han diagnosticado enfermedades reumáticas y autoinmunes en los pacientes infectados con el VIH-SIDA en Cuba y en el mundo antes del tratamiento antirretroviral de alta eficacia, mediante el cual ha aumentado la expectativa de supervivencia de estos enfermos y ha disminuido la aparición de los síntomas clínicos y algunas afecciones, especialmente las espondiloartropatías seronegativas y la psoriasis, así como las infecciones oportunistas después de su inclusión en el enfoque terapéutico.

Palabras clave: manifestaciones reumáticas; complicaciones metabólicas; VIH-SIDA; tratamiento antirretroviral de alta eficacia.

ABSTRACT

Introduction: HIV/AIDS infection is one of the main health problems worldwide, with high morbidity and mortality. Different epidemiological studies have confirmed that 36.3 million people worldwide were living with HIV until 2015. So far, 78 million have been infected since 1981, the year in which the epidemic began, and 25% of patients do not know they are infected, which spreads infection.
Objective: To carry out a literature review about HIV/AIDS infection, its complications in rheumatic metabolic manifestations, and its response to highly efficient antiretroviral treatment.
Method: A literature search was carried out in the databases PudMed/ MEDLINE, Cumed and Lilac, as well as in the regional information sources SciELO and ScienceDirect, using the key phrases manifestaciones reumáticas y VIH-SIDA [rheumatic manifestations and HIV-AIDS],complicaciones metabólicas y VIH-SIDA [metabolic complications and HIV-AIDS],tratamiento antirretroviral de alta eficiencia y VIH-SIDA [ high-efficiency antiretroviral treatment and HIV-AIDS], in order to recover the articles about HIV-AIDS and rheumatic and metabolic complications and their response to highly efficient antiretroviral treatment.
Results: 78 articles and nine texts dealing about the aforementioned topics were recovered; of them, 55 documents that are part of our bibliographical references were useful for our purposes, which were grouped according to the different topics proposed for this study. We reached useful conclusions for our scientific community.
Conclusions: Rheumatic and autoimmune diseases have been diagnosed very frequently in patients infected with HIV/AIDS in Cuba and worldwide during the era prior to highly efficient antiretroviral treatment. Its incorporation into the therapeutic approach has increased the survival expectations of these patients, in addition to the substantial decrease in the appearance of clinical symptoms and conditions, especially the inflammatory arthritic conditions, seronegative spondyloarthropathies, psoriasis and opportunistic infections.

Key words: rheumatic diseases, metabolic complications, HIV/AIDS, highly efficient antiretroviral treatment.

 

 

INTRODUCCIÓN

La infección por el VIH/SIDA constituye uno de los principales problemas de salud a escala mundial asociado a una alta morbilidad y mortalidad.1

Los estudios epidemiológicos arrojan que 36,3 millones de personas en todo el mundo vivían con el VIH al cierre del 2015. Unos 78 millones han sido infectados desde 1981 año en que comenzó la epidemia y el 25 % de los casos desconocen que están infectados, lo cual propicia la propagación de la epidemia.2

África subsahariana sufre las mayores consecuencias de esta enfermedad. Le siguen el sur y el sudeste de Asia con alrededor de 4,1 millones de infectados, en el este de Asia unas 770 000 personas portaban el VIH mientras que en América Central y Sudamérica se calcularon 92 000 nuevos pacientes infectados durante este período.3,4 Las cifras en Latinoamérica y el Caribe están cercanas a los 2 millones de personas contagiadas con el VIH.5 Los registros nacionales en Cuba desde 1987 hasta 2015, habían reportado 23,631 casos diagnosticados como seropositivos. Enfermaron de SIDA 8,950 personas y fallecieron 3,654. Más del 70 % de los infectados con el VIH son hombres que tienen sexo con hombres y más de 4 200 personas recibieron tratamiento antirretroviral de alta eficacia.6

El tratamiento antirretroviral (ARV) de alta eficacia surgió en el mundo en 1996 y en Cuba, en el año 2001. Este tratamiento ha permitido convertir esta enfermedad, anteriormente letal, en una enfermedad crónica con una larga expectativa de vida debido a la disminución de las enfermedades oportunistas y los tumores malignos. Este tratamiento consiste en combinar varias drogas ARV de alta eficacia, que aumentan su efecto sobre el VIH y disminuyen notablemente la morbilidad y mortalidad por el virus, de modo que hoy día esta enfermedad se comporta como una enfermedad crónica. No obstante, la utilización de estas drogas se ha asociado a importantes inconvenientes, entre los que destaca el desarrollo de la resistencia y la gran toxicidad que producen estos fármacos.7 El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica para actualizar los resultados más importantes relacionados con la infección con VIH-SIDA, sus complicaciones en las enfermedades reumáticas y metabólicas, y su respuesta al tratamiento.

 

MÉTODO

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos bibliográficas PudMed/MEDLINE, Cumed y Lilac, así como en las fuentes de información SciELO regional y ScienceDirect utilizando las frases claves: manifestaciones reumáticas y VIH-SIDA, complicaciones metabólicas y VIH-SIDA, tratamiento antirretroviral de alta eficiencia y VIH-SIDA para recuperar los artículos que relacionan entre sí el VIH-SIDA, las complicaciones reumáticas y metabólicas y la respuesta al tratamiento antirretroviral de alta eficacia.

 

RESULTADOS

Se recuperaron 78 artículos y nueve textos que trataban los temas mencionados, de ellos fueron útiles para nuestros objetivos 55 documentos que constituyen las referencias bibliográficas, las cuales fueron agrupados según los diferentes temas planteados para este estudio y se llegó a conclusiones importantes relacionadas con la infección por el VIH/SIDA, sus complicaciones en las enfermedades reumáticas y metabólicas y la respuesta al tratamiento antirretroviral de alta eficacia para ponerloa al servicio de la comunidad científica cubana.

 

Desarrollo

Desde el inicio de la epidemia se han descrito las manifestaciones autoinmunes y reumáticas asociadas a la infección con el VIH entre las que se mencionan los síndromes articulares inflamatorios, la artritis psoriásica, las espondiloartropatías, la artritis reumatoide.8 Un estudio de revisión de la literatura publicada en inglés entre 1981-20159 realizado por Adizie que incluía pacientes adultos con VIH positivo, evidenció que es mayor la supervivencia de los pacientes con tratamiento ARV, y que la afección se convertía en crónica con un riesgo elevado de padecer trastornos reumáticos en cualquiera de sus estadios.

El espectro clínico de las enfermedades reumáticas en los pacientes que viven con el virus ha ido ampliándose, de manera que ya incluye diferentes padecimientos descritos a finales de los años 80 tales como fibromialgia, osteomielitis, lupus, síndrome antifosfolípidos, vasculitis, miopatías inflamatorias,10-13 cuyas formas de expresión resultan un poco atípicas y graves en la mayor parte de los pacientes. Muchos trastornos metabólicos y diversas complicaciones reumáticas aparecieron después de la introducción del tratamiento ARV de alta eficacia.13

Evidencias de estudios realizados en Cuba

Los individuos que viven con el VIH tienen un riesgo elevado de padecer enfermedades músculo-esqueléticas. La frecuencia de las afecciones reumáticas varía ampliamente. Antes del tratamiento ARV, los estudios retrospectivos calculaban entre 11 y 72 %,15,16 cifra que disminuyó notablemente en la era de la terapia ARV, aunque continuaban siendo elevadas y aparecían nuevas complicaciones emergentes.17,18

En Cuba, este autor halló una frecuencia de 46 % con predominio de las artralgias en un 35 %. La artropatía inflamatoria seronegativa en el 8,6 % con afectación clínica oligoarticular, asimétrica, grave y tórpida, en tanto en pacientes con el síndrome de Reiter predominó la oligoartritis de los miembros inferiores y la conjuntivitis. Se diagnosticaron pacientes con artritis reactiva y psoriásica con una frecuencia menor, así como las artritis indiferenciadas. Se reportaron enfermedades del tejido conectivo como vasculitis, síndrome seudolúpico y síndrome inflamatorio linfocitario difuso (SILD), entre otras. En dos pacientes se diagnosticó el síndrome doloroso excruciante.8,19 Para algunos autores la prevalencia general de estas afecciones hoy día resulta significativamente baja en comparación con aquella etapa, mientras que otras prácticamente han desaparecido.17

Datos y mecanismos fisiopatológicos generales en la infección VIH

La epidemia del VIH comenzó en 1981 y en el tiempo ha sufrido transformaciones en dependencia de sus causas y evolución, de su tratamiento general y de las nuevas y poderosas drogas empleadas. Múltiples han sido las manifestaciones clínicas, incluso con grave peligro para la vida. Desde 1987 hasta la fecha, las manifestaciones músculo-esqueléticas y reumáticas las han padecido enfermos en todos los países, de todos lso grupos étnicos y raciales según el primer informe de Winchester y otros.10 Los mecanismos fisiopatológicos asociados a la aparición de enfermedades reumáticas en pacientes con el VIH no están claramente dilucidados, aunque hay estudios comparativos entre poblaciones infectadas y no infectadas que soportan y evidencian esta asociación.13 Los efectos mortales de la invasión viral directa, la activación policlonal de células B y otros factores genéticos y ambientales, se han mencionado como factores determinantes.

Se destaca que entre estos pacientes existe desequilibrio entre los linfocitos T Cd4+ y Cd8+, deficiencia de la acción regulatoria de células T y disminución de la expresión del receptor 4 tipo Toll (Tooll-Like receptor-4 TLR4 por su nombre en inglés). Por otra parte, se ha demostrado que existe mimetismo molecular entre las proteínas virales y los autoantígenos que llevan a una reacción con activación cruzada de células T o B.20

Varios fármacos de uso terapéutico se consideran causantes de dermatitis, osteonecrosis, osteoporosis, entre otros efectos perjudiciales. Por fortuna, dichas reacciones adversas pueden prevenirse y controlarse, y ya se han descubierto nuevas generaciones de drogas ARV con menos toxicidad.21

Generalmente, el cuadro clínico de estos pacientes es similar al de aquellos que no portan el VIH, aunque se ha planteado mayor gravedad y menor tipicidad en su expresión clínica. El extenso estudio de Yen con una gran cantidad de pacientes en Taiwán, arrojó una alta prevalencia de pacientes con padecimientos reumáticos durante la infección con el VIH-SIDA,2 comparado con el resto de la población, tales como el síndrome de Sjögren, la anemia hemolítica autoinmune, la uveítis, el lupus eritematoso sistémico, además de que se aprecian diferencias entre los estadios del VIH y el SIDA.

Trastornos metabólicos y óseos en la era de las drogas antirretrovirales de elevada eficiencia

Existen grandes diferencias con respecto a la frecuencia de aparición de los padecimientos reumáticos entre los pacientes de otros países y regiones de acuerdo con la disponibilidad de las combinaciones de las drogas antirretrovirales (ARV) y el acceso a ellas para el tratamiento.

Se han señalado tres períodos: uno previo al tratamiento ARV de alta eficacia, otro en áreas geográficas que no cuentan con cobertura para acceder a los ARV y el último es la era de la información acerca de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART por sus siglas en inglés) en países favorecidos por el amplio acceso a estas drogas. Con el tratamiento con ARV la infección con el VIH se ha convertido en una enfermedad tratable, aunque compleja. Desde finales de los años 80 se describieron antiguas y tradicionales afecciones reumáticas causadas por la infección por el VIH; sin embargo, en años recientes se han descrito nuevos síndromes reumáticos que se detallan a continuación por ser los más frecuentes y relevantes por su importancia clínica según la opinión del autor.

La evolución habitual de la enfermedad ha sufrido transformaciones desde la introducción de la terapia con antirretrovirales de gran actividad HAART22,23 en 1997.

Los estudiosos han publicado trabajos que mencionan la existencia de nuevos trastornos asociados al VIH tales como: el síndrome metabólico, la lipodistrofia, osteomalacia, osteonecrosis y la alteración de la densidad mineral ósea. También se ha descrito un nuevo síndrome de respuesta inflamatoria en la reconstitución inmune después de iniciado el tratamiento con ARV altamente eficaz. Este incluye el desarrollo de los procesos autoinmunes como la artritis reumatoide y el síndrome seudolúpico, la miopatía inflamatoria, los desórdenes metabólicos, la tuberculosis, la sarcoidosis y la tiroiditis autoinmune en respuesta al mejoramiento de la restitución inmunológica. De manera similar tienen lugar las respuestas paradójicas ante la presencia de microorganismos oportunistas quiescentes y los procesos infecciosos como la neurotoxoplasmosis y la criptococosis como respuesta.24,25

Trastornos relacionados con la masa ósea y la frecuencia de las fracturas

Según estudios realizados, los pacientes con infección por el VIH tienen más riesgo de padecer osteoporosis y osteopenia que la población no infectada. Los pacientes infectados mantienen una persistente inmunoactivación que determina la liberación de citoquinas activas, que causan inflamación sistémica permanente con efectos perjudiciales para el hueso y la masa ósea. También coexisten algunos factores tradicionales de riesgo de osteoporosis como: edad avanzada, menopausia en las mujeres e hipogonadismo en los hombres, poca actividad física, deficiencia de vitamina D, escasa ingesta de calcio y hábitos tóxicos como fumar, ingerir bebidas alcohólicas, consumir antidepresivos, esteroides y opiáceos, prácticas muy frecuentes entre los pacientes infectados. A todo esto se añade el efecto dañino sobre el hueso que pueden tener algunos fármacos ARV incluidos en el tratamiento de la osteoporosis.14

Se menciona que la densidad mineral ósea (DMO) es baja en los pacientes con VIH. Con la terapia con ARV se ha observado de un 2 a 6 % de disminución de la DMO en los primeros dos años. Las causas son multifactoriales y probablemente representan una compleja interacción entre la infección por el VIH, las proteínas del virus, y los factores de riesgo tradicionales, entre otros.

Se recomienda estudiar la DMO mediante exámenes de densitometría (DXA) en los portadores mayores de 50 años de edad. Los pacientes con el VIH hoy día alcanzan una elevada supervivencia, por lo cual aparecen comorbilidades, aumenta el riesgo de osteoporosis y aumenta la frecuencia de fracturas.26,27

En diversos países se han realizado guías para pacientes con VIH y para el tratamiento de la osteoporosis. Las guías recientemente publicadas acerca del tratamiento de la baja masa ósea en la población general en los Estados Unidos recomiendan la prueba de densitometría (DXA) para las personas de cualquier edad con fractura por fragilidad, mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 70.28 La infección por VIH no figura en la lista de factores de riesgo para la OP, pero se considera necesaria su inclusión y, por consiguiente, la realización de exámenes DXA, aunque no se recomienda escanear con DXA a sujetos jóvenes con VIH, ya que el riesgo de fracturas en este grupo por lo general es bajo.29

Se están actualizando las guías nacionales sobre osteoporosis en Cuba, desarrolladas por Daysi Navarro, Gil Reyes y otros, quienes han reunido a un gran grupo de expertos de varias especialidades médicas por iniciativa de las sociedades de Endocrinología y Reumatología.30 En estas guías se propone, después de revisar las evidencias científicas, considerar la infección por el VIH como un importante factor de riesgo de padecer osteoporosis y sufrir fracturas, de la baja masa ósea, así como realizar estudios DXA y del metabolismo mineral óseo en grupos seleccionados de pacientes cubanos con el VIH/SIDA en concordancia con las experiencias internacionales recientemente publicadas que informan la baja DMO como muy frecuente en los pacientes con el VIH.31,32

Se ha informado que al inicio de la terapia ARV se observa un 2-6 % de disminución de la masa ósea en los primeros 2 años, comparable con lo que ocurre en las mujeres posmenopáusicas durante esta etapa. El riesgo de fractura aumenta en los adultos mayores casi dos veces más que en los jóvenes33 por cada desviación estándar (DS) por debajo del valor normal. En pacientes con el VIH, estudios importantes señalan una proporción del 30 al 70 % entre los infectados comparados con los no infectados como grupo control.34

Entre los pacientes con el VIH sin tratamiento ARV hay una alta prevalencia de osteopenia que tiene como causa el carácter patógeno de la virosis, debido a los efectos del proceso inflamatorio sistémico crónico que actúa sobre el remodelado óseo. Las proteínas del VIH actúan directamente sobre la actividad osteoclástica y la incrementan,35 además causan la apoptosis de los osteoblastos.36,37 También las concentraciones elevadas de factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) aumentan la actividad osteoclástica y la resorción ósea sin incrementar de forma concomitante la formación ósea. Por su parte, los pacientes con VIH tienen otras comorbilidades que afectan la masa ósea como son las bajas concentraciones de vitamina D, que se observan en el 60 al 75 % de los pacientes, y el hipogonadismo.38,39

Los niños que adquirieron el VIH antes de nacer y los adolescentes que se contagiaron tempranamente durante las relaciones sexuales tienen grandes probabilidades de sufrir durante su vida muchos de los efectos negativos de la infección con VIH y de las drogas ARV.35

Existen estrategias que pueden minimizar los efectos adversos, por ejemplo, seleccionar las dosis de ARV menos agresivas para el hueso, administrar suplementos de calcio y vitamina D y usar los bisfosfonatos cuando sean aprobados.36

Osteomalacia

La osteomalacia es otro trastorno de la deficiencia mineral ósea debido a la mineralización de la matriz dañada, causada frecuentemente por déficit de vitamina D. Aunque la osteoporosis y la osteomalacia son diferentes padecimientos en cuanto a origen y tratamiento, ambas están asociadas a la baja masa ósea y al riesgo de fracturas.40

Osteonecrosis

La osteonecrosis es un proceso asociado al déficit del riego sanguíneo en los vasos nutricios de los huesos. Suele ocurrir en huesos largos como el fémur, la tibia, los huesos de los pies y raramente en la mandíbula. Se mencionan entre sus causas los procesos protrombóticos, el cáncer y su tratamiento, las infecciones y las drogas. La mayor parte de los factores mencionados en la literatura (tabaco, alcohol, hiperlidemia, corticoides, drogas administradas por vía intravenosa, radioterapia y quimioterapia, vasculitis, pancreatitis) son factores comunes en la población en general, y los propios de la infección por VIH (terapia antirretroviral [TARVAE], baja cifra de CD4) lo son con escasa evidencia.

En los últimos años se ha observado una incidencia creciente de osteonecrosis y fracturas patológicas, sobre todo desde que se generalizó la terapia antirretroviral de alta eficacia. La clasificación de las osteonecrosis se realiza principalmente mediante pruebas de imagen, y se diferencian dos periodos: precolapso y poscolapso. Se debe hacer el diagnóstico diferencial para osteoartritis, artrosis o artritis reumatoide, aunque los antecedentes del paciente o la exposición a factores de riesgo pueden hacer sospechar la existencia de osteonecrosis.41

La osteonecrosis es una enfermedad rara en la región mandibular y desde el año 2003 se asocia al tratamiento con bisfosfonatos y a las dosis que se emplean, esencialmente en pacientes oncológicos.42 Los efectos de las dosis bajas asociadas al tratamiento de la osteoporosis son inciertos. Entre los pacientes con VIH-SIDA se ha informado que algunos padecen este trastorno asociado o no a las drogas ARV utilizadas.

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS por sus siglas en inglés) tiene una prevalencia de 10 a 32 % de los pacientes en los primeros dos meses de comenzada la terapia ARV para enfrentar la infección por el VIH.43,44 El inicio de esta terapia favorece en los pacientes infectados la recuperación de las células T Cd4+ que aumentan de su número y la restauración de la respuesta inmune frente a una gran variedad de organismos patógenos, lo cual reduce la frecuencia de las infecciones oportunistas y prolonga la supervivencia. Sin embargo, contrario a la lógica, en un grupo de pacientes la disregulación de la respuesta inmune después de la terapia ARV causa el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune45 cuyo origen es el aumento de la respuesta inflamatoria durante la reconstitución inmune de un paciente inmunocomprometido. Debe distinguirse de una infección oportunista intercurrente y de cualquier otra enfermedad reumática.

El IRIS se caracteriza por el empeoramiento del estado clínico, de los resultados de laboratorio o de los hallazgos radiológicos, a pesar de la mejoría de los niveles de HIV-RNA, del conteo de células T CD4+ luego de iniciado el tratamiento ARV efectivo, esto se debe a la restauración de la respuesta inmune específica a los organismos patógenos. El IRIS suele empezar al inicio del tratamiento, y después de una infección oportunista aparece como nuevo síndrome clínico como consecuencia de una infección previa, no reconocida u oculta. Son factores de riesgo el bajo conteo de CD4+, una infección latente y la respuesta inmunológica y la del virus a los ARV.

Para los médicos y los investigadores este síndrome es una respuesta paradójica al tratamiento con ARV. Se han descrito nuevas enfermedades autoinmunes y brotes de otras que ya existían. El tratamiento consiste en realizar el diagnóstico diferencial oportuno, prescribir el tratamiento con drogas antiinflamatorias, inmunosupresoras y antimicrobianos,43-45 y, por lo general, su pronóstico es favorable.

Lipodistrofia

Los pacientes con VIH pueden padecer lipoatrofia de forma característica en diferentes partes del cuerpo. Según algunos estudios, esta afección alcanza una frecuencia de 13 a 67 %, otros mencionan entre el 16 % y 29 % de los pacientes46,47 El mecanismo patogénico puede influir también en la pérdida de masa ósea con osteoporosis debido a una compleja interrelación con la señalización de las hormonas de los adipocitos.48 Tanto en la población normal como en los infectados por el VIH, se observa la tendencia a acumular grasa hacia el centro del cuerpo: abdomen, espalda, cara, más que hacia la periferia: brazos, manos, muslos, pantorrilla, esto se asocia a lasalteraciones de la masa ósea.49 La lipodistrofia se manifiesta de forma más evidente en la grasa del rostro, de los brazos, las piernas, los glúteos y del tronco, tanto en hombres como en mujeres y niños. Puede asociarse a acumulación de lípidos en el abdomen con aumento de la cintura abdominal, acúmulo de grasa cervical y desarrollo de ginecomastia.50,51 En estos casos pueden producirse cambios metabólicos como hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes o hipersinsulinemia, también osteopenia y osteoporosis.49-52

Dislipidemia

Desde el punto de vista clínico, la dislipidemia es una de las alteraciones del metabolismo que se describe y se observa en las personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana debido a diferentes causas y mecanismos patogénicos y a la administración de diferentes drogas que provocan el aumento de las concentraciones de lípidos. Existen determinados ARV que se asocian a un mejor resultado metabólico que otros, aunque se han encontrado diferencias entre ellos incluso dentro de una misma familia. Se ha informado que los inhibidores de la proteasa (IP) con excepción de Atazanavir (ATV) y de los inhibidores de la transcriptasa inversa (ITR) -análogos de nucleósidos/nucleótidos (INTR) y no análogos de nucleósidos (INNTR) excepto tenofovir y nevirapina- pueden elevar la cantidad de los lípidos en la sangre, en especial por su aumento en las concentraciones de colesterol HDL (HDLc). La relevancia clínica de la dislipidemia para el tratamiento de los pacientes con infección VIH se debe a que esta alteración constituye un factor de riesgo cardiovascular, en parte modificable, más importante antes del inicio del tratamiento ARV de alta eficacia. Si el riesgo cardiovascular es elevado o el tratamiento de la dislipidemia es difícil debe valorarse el cambio a un tratamiento ARV que no cause dislipidemia.51-54

Resistencia insulínica y diabetes mellitus

Los inhibidores de la proteasa están vinculados con la intolerancia a la glucosa o con la diabetes mellitus (DM). El factor de riesgo más importante de la resistencia insulínica es la hiperglucemia basal o tener una historia familiar de diabetes, y se presenta luego de semanas o meses de iniciado el tratamiento ARV. Se puede prescribir tratamiento a estos pacientes y considerar el cambio del esquema de los ARV.55

Acidosis láctica

La acidosis láctica es una consecuencia de la toxicidad mitocondrial grave debida a la inhibición de la DNA polimerasa gama mitocondrial por acción de los INTR, especialmente d4T, ddI y mucho menos frecuentemente AZT. Se asocia a la esteatosis hepática y ocasionalmente a la pancreatitis aguda y finalmente al fallo multiorgánico. La mortalidad alcanza hasta un 50 % de los pacientes.55

 

Conclusiones

Las enfermedades reumáticas y autoinmunes se diagnosticaron con mucha frecuencia entre los pacientes con infección por el VIH-SIDA en Cuba, y en todo el mundo, durante la era previa a la terapia ARV de alta eficacia. La incorporación de este tratamiento al enfoque terapéutico ha aumentado las expectativas de supervivencia de estos enfermos, además de que se ha constatado una disminución sustancial de los síntomas clínicos y algunas afecciones, sobre todo las inflamatorias artríticas, las espondiloartropatías seronegativas, las psoriasis y las infecciones oportunistas, aunque han aparecido nuevas formas clínicas y complicaciones como los trastornos de la DMO, la necrosis ósea, los trastornos metabólicos y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.

En la actualidad, las comorbilidades más prevalentes en la población con VIH son la tuberculosis, que también está asociada al IRIS, a la hepatopatía crónica, a los tumores no SIDA y a las alteraciones neuropsiquiátricas. Hay que tener en cuenta la morbilidad relacionada con los efectos adversos de la medicación, por ejemplo, las alteraciones metabólicas, el incremento del riesgo cardiovascular y sus complicaciones, las alteraciones del metabolismo óseo con riesgo de fracturas, la lipodistrofia y los trastornos renales.

Todos estos factores cambian las perspectivas del diagnóstico terapéutico y las acciones del reumatólogo junto con los infectólogos para alcanzar mejores soluciones en función del control y seguimiento de los pacientes para prolongar la supervivencia. Todo esto ha obligado a profundizar en las observaciones y en los estudios, a buscar enfoques novedosos, a conocer mejor las combinaciones de drogas con buenos resultados clínicos y pocos efectos adversos, así como a alcanzar un buen equilibrio metabólico en beneficio de los pacientes crónicos infectados con el VIH.

 

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflicto de intereses.

 

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Recibido: 25/07/2018
Aprobado: 04/09/2018

 

 

Gil Alberto Reyes Llerena. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana. Cuba. Correo electrónico: gil.reyes@nfomed.sld.cu

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