En el ejercicio médico diario del reumatólogo, se encuentran pacientes femeninas que quieren tener hijos además de sufrir de alguna enfermedad reumática, es evidente que estas dos condiciones pueden complicar la salud de la enfermay en muchas ocasiones las de su descendencia, por lo que es obligado conocer como manejar estas circunstancias para poder llegar a termino con un parto feliz; es una medida impostergable entre otras, que la enfermedad reumática este en remisión para poder planificar el embarazo, por otro lado, es una responsabilidad profesional orientar a la enferma y sus familiares como debe realizarse esta concepción;  a través de este editorial, brindamos algunas reflexiones que pueden ser de utilidad en el momento de la toma de decisiones ante estas situaciones.

Estimado director de la Revista Cubana de Reumatología, me dirijo a usted, con el objetivo de hacerle conocer y divulgar a través de su órgano de difusión científica, mi favorable opinión sobre la 2da Jornada Territorial de Reumatología “Manuel Lombas Gracia in memoriam”, efectuada el 27 de septiembre organizada por el Centro de Reumatología, y dedicada a la actualización de las enfermedades reumáticas y su relación con el embarazo y el puerperio.

La presencia de artritis reumatoide en el embarazo no es infrecuente. Este hecho es posible por su mayor prevalencia en mujeres en edad fértil. Independiente de cuál sea la situación, la coexistencia de estas dos situaciones clínicas siempre representa un desafío importante para el equipo médico tratante. Se acepta que existe un efecto protector del embarazo sobre el desarrollo de artritis reumatoide, así como  que sus  síntomas y signos frecuentemente mejoran espontáneamente durante el embarazo y sólo se exacerban durante el post-parto. La artritis reumatoide no parece afectar la fertilidad de las enfermas, incrementar la frecuencia de abortos, el número de muertes fetales ni de partos pretérmino si se compara con la población general. Es recomendable, no obstante, que el tratamiento se individualice pues muchos medicamentos antirreumáticos utilizados para su control  poseen efectos adversos, muy bien evidenciados,  para el embarazo y en otros  casos todavía no hay información suficiente disponible. La atención multidisciplinaria  de estas pacientes con la inclusión del  médico reumatólogo en el equipo de tratamiento son pasos fundamentales para reducir las complicaciones materno-fetales y neonatales. En este artículo se analiza a  la artritis reumatoide y su relación con el embarazo.

La polimiositis-dermatomiositis  es una enfermedad  inflamatoria  difusa del músculo estriado, de causa desconocida, existiendo actualmente evidencias de la participación de  factores inmunológicos en su patogenia, En cuanto a su frecuencia, pueden considerarse dentro del grupo de enfermedades raras debido a su baja incidencia, la afectación principal es a nivel de piel y músculos, con las variantes de ser un proceso agudo, sub- agudo y crónico,  pudiendo ocasionar atrofia y degeneración muscular. Las miopatías inflamatorias idiopáticas son entidades diferenciadas, tanto desde el punto de vista etiopatogénicos como terapéutico y pronóstico. Sin embargo, a la hora de publicar las diferentes experiencias con pacientes embarazadas no se hacen grandes diferencias entre polimiositis y dermatomiositis. Los reportes de polimiositis-dermatomiositis y embarazo son infrecuentes debido probablemente a que la enfermedad no es habitual y que el pico de la presentación más frecuente se encuentre alrededor de los 50 años.

La esclerodermia sistémica es una enfermedad rara, se presenta con frecuencia en mujeres con edades comprendidas entre los 30 y 50 años de edad en las que por lo general ha concluido  la actividad reproductiva, sin embrago no es excepcional que ocurra el embarazo en estas pacientes  pues presentan una fertilidad normal. Se acepta que en estas gestantes se presentan con más frecuencia  partos prematuros y recién nacidos  de bajo peso  sin aumento significativo  de complicaciones maternas. En relación con la actividad clínica de la ES la conclusión de los estudios sugieren que el estado general de la enfermedad no cambia durante el embarazo aunque en pacientes con nefropatía preexistente, es frecuente el desarrollo de toxemia y la  crisis renal puede presentarse precozmente. En relación al tratamiento de la enfermedad reumática durante el embarazo, este debe ser individualizado y deberán de utilizarse el menor número posible de fármacos. Es recomendable la atención multi  e interdisciplinaria de estas pacientes con la inclusión del reumatólogo en el equipo de tratamiento para reducir las complicaciones materno-fetales y neonatales.

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta las vías respiratorias superiores, inferiores y los glomérulos. Ésta y la poliangeítis microscópica son enfermedades vasculares asociadas con anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo. La granulomatosis de Wegener es una enfermedad rara, de causa aún no definida, con incidencia de 0.4 casos por cada 100,000 habitantes. La revisión bibliográfica pone al día los conocimientos acerca de esta enfermedad que permitan al profesional tenerla en mente para diagnosticarla con oportunidad y enfrentar el riesgo perinatal.

El embarazo es una importante condición que puede afectar y puede estar afectado por la espondilitis anquilosante. En general, la espondilitis anquilosante no parece interferir negativamente con la fertilidad, el embarazo, el feto o la lactancia materna. Se estima que alrededor 85-90 % de las pacientes con espondilitis anquilosante tienen un embarazo a término. En otro orden un incremento en las sesiones de cesáreas ha sido reportado en la espondilitis anquilosante. Con cambios observados en la actividad de la enfermedad durante el embarazo. Ha sido reportado que 30-55 % de las pacientes con espondilitis anquilosante no experimentan cambios significativos  alrededor del 24-33 % empeoran, más frecuentemente en el segundo trimestre.

El Síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmune crónica y de lenta progresión,   las causas de los síntomas de sequedad está dada por la infiltración y destrucción de las glándulas exocrinas por los linfocitos T. Se caracteriza clínicamente por la sequedad oral y oftálmica, pero algunos pacientes  pueden presentar manifestaciones relacionados con otros órganos, que pueden llegar a ser las primeras manifestaciones clínicas y ser las responsables del pronóstico de la enfermedad.   En las pacientes con síndrome de Sjögren primario o secundario que se embaracen y presentes anticuerpos anti LA o anti Ro, es necesario realizarle seguimiento electrocardiográfico, tanto a ellas como al feto   para poder identificar a tiempo algunos trastornos de conducción asociados a esta situación, algunas alteraciones electrocardiográficas de los niños en el momento del nacimiento pueden ser asintomáticas como la bradicardia sinusal, o la repolarización ventricular, las extrasístole ventriculares pueden permanecer por varios meses. El bloqueo cardiaco de 3er grado en la madre es causa de aborto frecuente.

Las enfermedades reumáticas pueden activarse durante el embarazo necesitando tratamiento para el control de la enfermedad y el adecuado término del embarazo. La mayor parte de las pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes están en edad reproductiva y desean tener descendencia. Las pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido tienen potenciales complicaciones durante el embarazo y necesitan cuidados médicos preventivos. El embarazo en las mujeres con enfermedades reumáticas representa un reto para pacientes y médicos y requiere de decisiones óptimas compartidas Hemos realizado una revisión bibliográfica para estudiar la utilidad del consejo preconcepcional en embarazadas con enfermedades reumáticas.

El lupus eritematoso sistémico ocurre predominantemente en mujeres y durante la etapa reproductiva. Cuando ocurre el embarazo, se espera que, igualmente, exista una incrementada exposición a los estrógenos. Dados los efectos deletéreos conocidos en el lupus eritematoso sistémico derivados de dicha exposición, razonablemente, el embarazo podría tener un impacto negativo en su curso y progresión. El impacto del embarazo en el lupus ha sido investigado pero sigue siendo controversial, especialmente con relación a la incidencia de la enfermedad y  exacerbaciones durante la gestación. En cambio, el impacto del lupus eritematoso sistémico en el embarazo se entiende más claramente. Las mujeres con lupus eritematoso sistémico no son menos fértiles que las mujeres no afectadas, pero el resultado fetal en pacientes con lupus eritematoso sistémico está caracterizado por: cifra elevada de pérdidas fetales, parto pretérmino y retardo del crecimiento intrauterino. El daño acumulado aumenta significativamente durante en el puerperio. Resulta muy importante tener presente el rol  que  algunos aspectos juegan en el lupus eritematoso sistémico y embarazo: el manejo de la enfermedad, consejos de planificación familiar y una apropiada educación de la paciente para prevenir completamente los resultados adversos, tanto fetales como maternos, que las pacientes con lupus eritematoso sistémico puedan experimentar.

Durante el embarazo, el sistema inmune funciona como un caso particular de tolerancia frente a antígenos semialogénicos, lo cual constituye una excepción en los postulados de la transplantología. Felizmente para nuestra especie, estos mecanismos son muy eficientes y permiten que el binomio madre/feto convivan en armonía. En esta revisión enfatizamos en aquellos mecanismos inmunológicos y hormonales que están involucrados en la tolerancia durante la gestación y  en las pacientes con enfermedades autoinmunes reumáticas, en las cuáles estos mecanismos de tolerancia a lo propio están alterados como parte intrínseca de la patogenia de su enfermedad están alterados, los embarazos pueden o no producir cambios en el curso clínico de su enfermedad y cuáles recomendaciones son aconsejables para llevar a buen término un embarazo en pacientes reumáticas.

Apreciado comité editorial de la Revista Cubana de Reumatología, me dirijo a ustedes para hacer pública mi satisfacción de haber participado en la 2da Jornada territorial de reumatología “Manuel Lombas García in memoriam”, donde con agrado personal compartí y discutí temas que conciernen a nuestra especialidad, y su relación con el especial y complejo estado del embarazo y el puerperio.

Centro de Reumatología

27 de septiembre de 2013

1-Inauguración: 9:00 am

2-Sesión  de trabajo: 9:10 am   a  10:40 am

3-Merienda: 10:40 am  a 11:10 pm

4-Sesión de trabajo: 11:10 pm  1:45 pm

5-Conclusiones: 2:00 PM