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ESTUDIO DE CASOS
Displasia diafisaria progresiva o enfermedad de Camurati-Engelmann: diagnóstico en un caso
Progressive diaphyseal dysplasia or Camurati-Engelmann disease: diagnostic of the case
Francisco Manuel Menéndez Alejo I , Aracely Mederos Oviedo II, Tania Menéndez Alejo III, Frank Fernando Menéndez Mederos IV
I Especialista de 2do Grado en Reumatología. Hospital Aleida Fernández. Facultad de Ciencias Médicas de Mayabeque. Universidad de Ciencias
Médicas de La Habana. Mayabeque, Cuba.
II Especialista de 1er grado. Hospital Aleida Fernández. Mayabeque, Cuba.
III MSc. Facultad de tecnología de la salud. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
IV Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y 2do Grado en Cirugía General. Hospital Aleida Fernández. Facultad de Ciencias
Médicas de Mayabeque. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Mayabeque, Cuba.
RESUMEN
El paciente que presentamos es el segundo caso de displasia diafisaria progresiva o enfermedad de Camurati-Engelmann, reportado en nuestro país. El diagnóstico se sospechó por los síntomas típicos de la enfermedad y se estableció por el cuadro radiográfico que presentaba. La encuesta clínica realizada a los familiares, resultó de escasa ayuda en la búsqueda del tipo de herencia, por lo que fue catalogado como una mutación de novo. En la presentación se detallan las manifestaciones clínicas, los elementos radiográficos y el análisis diferencial que ayudaron en el establecimiento del diagnostico definitivo.
Palabras clave: displasia diafisaria progresiva; enfermedad de Camurati-Engelmann; hiperostosis.
ABSTRACT
The patient that present is the second case of progressive diaphyseal dysplasia or Camurati-Engelmann disease, reported in our country. The diagnostic suspected by the typical symptoms of the illness and established by the radiographic picture that presented. The clinical survey realized to the familiar, resulted of scarce help in the research of the type of inheritance, by what was cataloged like a new mutation. In the presentation detail the clinical demonstrations, the radiographic elements and the differential analysis that helped in the establishment of definite diagnostic.
Keywords: progressive diaphyseal dysplasia, Camurati-Engelmann disease, hyperostosis.
INTRODUCCIÓN
La displasia diafisaria progresiva es una rara enfermedad descrita a comienzos de la segunda década del pasado siglo. Desde las investigaciones iniciales, quedaron claramente establecidas la naturaleza hereditaria (Camurati) y la marcada afectación del sistema osteomioarticular (Engelmann) que acompañan a este trastorno en su forma clásica, denominada también enfermedad de Camurati-Engelmann (ECE).1
De esta entidad se reportaban a nivel mundial hasta finales del 2010 alrededor de 300 casos de ambos sexos, incluyendo todas las razas y latitudes del planeta.2 Aunque algunos autores señalaron una mayor prevalencia en familias del sur de Asia.3
En 1995 la Dra. Martínez de Santelices y colaboradores reportaron la existencia del primer caso con este padecimiento en Cuba.4
Nosotros informamos la presencia de otro paciente, destacando los elementos que guiaron al diagnóstico.
PRESENTACION DEL PACIENTE
Paciente masculino, estudiante universitario de la raza negra y 19 años de edad, con antecedentes de retrasos al comenzar a caminar, que no logró hasta pasados los 5 años de edad, después de cirugía correctora del valgo de ambas rodillas que presentaba y que dejo evidente dificultad al deambular que mantiene hasta el momento.
Consulta por presentar dolor y debilidad en brazos y piernas de varios años de evolución, que inicialmente solo afectaban a los miembros inferiores y progresivamente se extendieron a los superiores respetando el tronco.
El dolor al inicio ocurría preferentemente con la actividad, pero con el tiempo se extendió al reposo, interrumpiendo incluso el sueño. Paralelamente la intensidad del síntoma se acentúo y las drogas antiinflamatorias no esteroideas que habitualmente lo aliviaban ya no producen ese efecto.
Además el paciente refiere cefaleas de topografía frontoccipital, que son mayores al atardecer y disminución progresiva de la audición a los tonos bajos desde hace algunos meses.
No refiere antecedentes de trauma, infección o enfermedad sistémica alguna y entre sus familiares no se reportan síntomas similares a los suyos.
Al examen físico llama la atención una talla alta (1.83 mts), configuración delgada, peso de 66.5 Kg y fascie con ligera proptosis ocular.
La marcha es anadina (similar a la de un pato) con aumento del plano de sustentación e inestabilidad de la pelvis. Escoliosis dorso lumbar y genus valgum de ambas rodillas. Las extremidades son largas y a la palpación las diáfisis resultan dolorosas y están engrosadas, con disminución del panículo adiposo y del volumen muscular; presenta una ligera hiperreflexia aquilea bilateral. El resto del examen físico es normal
Los estudios de laboratorio realizados al paciente mostraron niveles normales en el suero de electrolitos, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y enzimas musculares. En sangre periférica se hallaron valores ligeramente bajos de hemoglobina Hb: 10 g/l y marcadamente elevada de velocidad de sedimentación globular (VSG): 100 mm/h. El factor reumatoide y la proteína C reactiva fueron negativos.
Otros complementarios realizados como electrocardiograma, ultrasonido abdominal y ecocardiograma fueron normales y la electromiografía resultó sin alteraciones específicas.
Los estudios radiográficos realizados mostraron hiperostosis de las diáfisis de los huesos largos de miembros superiores e inferiores con proliferación ósea en las superficies del periostio y el endostio que respetaba las epífisis y estrechaba el canal medular en forma irregular. (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5)
Figura 1. Engrosamiento bilateral de las diáfisis de ambos fémur con hiperostosis de la cortical.
Figura 2. Engrosamiento bilateral de las diáfisis femorales con hiperostosis de la cortical que respeta las epífisis óseas.
Figura 3. Engrosamiento irregular con hiperostosis bilateral de tibia y peroné.
Figura 4. Engrosamiento con hiperostosis e irregularidad del canal medular de ambos humeros.
Figura 5. Engrosamiento irregular con hiperostosis de la cortical bilateral de cubito y radio.
Figura 6. En la vista lateral del cráneo se observa ensanchamiento del endostio en huesos frontal, occipital, orbitas y de maxilar inferior.
Evolutivamente el paciente fue tratado con una dosis diaria de prednisona 30 mg durante 30 días y al final de ese periodo las manifestaciones clínicas de dolor generalizado y debilidad muscular desaparecieron, con normalización de las cifras de hemoglobina, VSG y progresiva ganancia de peso. La cefalea disminuyó discretamente en frecuencia e intensidad y la referida dificultad en la audición no se modifico.
Posteriormente la dosis fue descendida paulatinamente hasta alcanzar los 10 mg de prednisona en días alternos, que mantuvieron iguales resultados en el alivio de los síntomas.
DISCUSIÓN
La ECE es una interesante y rara entidad, de herencia dominante autosómica que se muestra con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, dependientes de la penetrancia que alcanza en cada caso en particular. El diagnóstico del cuadro se obtiene de la reunión de elementos clínicos, radiográficos y de herencia autosómica dominante confirmados con la presencia de la mutación que lo origina. Si los cuatro elementos mencionados están presentes, el ejercicio resulta fácil.5 Pero, cuando falta alguno de ellos, establecer el diagnostico pudiera ser más laborioso.
En este paciente, el diagnostico se sospechó por los antecedentes desde la infancia de dolor y debilidad en ambos miembros inferiores, con afectación de la postura y la marcha, reconocidos como la típica presentación de la ECE y presentes conjuntamente en más del 77 % de los casos.6
Este diagnóstico se realizó definitivamente al evaluar el cuadro radiológico que resultó coincidente con el descrito en el 95 % de los pacientes con esta enfemedad.3
En el caso, resultó contradictoria la ausencia de antecedentes familiares de la enfermedad. El árbol genealógico confeccionado con los datos de cuatro generaciones, no evidencio un patrón de herencia mendeliana como los reportados en la literatura. (Figura 7) Los datos aportados por la investigación clínica y radiográfica de los padres fueron negativos. Estos resultados son compatibles en el caso que presentamos, como una mutación de novo descrita en otros estudios.6-8
Figura 7. Árbol genealógico del paciente
Sin embargo, la amplia variedad fenotípica de la ECE incluye pacientes con escasas manifestaciones clínicas que pudieran resultar de difícil detección durante una vida aparentemente normal, pasando inadvertidas para el enfermo como su familia, sin identificar la necesidad de buscar ayuda profesional.
No se pudo definir la mutación responsable del cuadro que presento el paciente, por no disponer del estudio molecular correspondiente. En la ECE se describen alrededor de diez mutaciones diferentes, localizadas en una porción del gen del factor transformador del crecimiento ß-1 (TGF ß-1) causantes de la enfermedad.6
Convencionalmente las manifestaciones clínicas de la ECE se dividen en esqueléticas y extra esqueléticas atendiendo al mecanismo que las ocasiona.
En el paciente, la extensión del padecimiento a las extremidades superiores determinó la generalización del dolor y la fatiga que ya venia presentando desde su temprana infancia en los miembros inferiores; mientras que la cefalea, la disminución de la audición y la proptosis ocular que presentaba, fueron relacionados con la participación de los huesos del cráneo en el crecimiento óseo que caracteriza a la enfermedad. (Figura 6) En un estudio donde se evaluaba la participación del cráneo en a ECE se reportaba hiperostosis de esa área en el 56.5 % de los 306 encuestados con la enfermedad y los síntomas clínicos encontrados con mayor frecuencia entre los afectados, fueron similares a los presentados por este paciente.2
Otras manifestaciones presentes en el caso, como la hipotrofia muscular y del tejido celular subcutáneo fueron relacionadas con la acción directa sobre el crecimiento de esos tegumentos del TGF-ß1, mientras que la anemia y VSG aceleradas son demostrativas de la naturaleza sistémica de la ECE.8,9
Los niveles de afectación, observados en las radiografías del paciente, más que diagnósticos, son considerados en otros estudios como signos de enfermedad avanzada, en relación directa con los síntomas que pudiera presentarse.3-5
Por otra parte, el control del dolor y la debilidad alcanzado con el uso de los esteroides se ha informado anteriormente en la ECE.10 En tanto, el fracaso con esta terapéutica en el alivio de los síntomas producidos por la afectación del cráneo, fue reportado como rasgo distintivo de la enfermedad en otros estudios.2
Precisamente el dolor, la debilidad muscular, la anemia y la VSG acelerada junto a la referida respuesta a los esteroides, son los argumentos utilizados por algunos para considerar a la ECE como una enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo.11
En este contexto pensamos que la ECE plantea un diagnostico diferencial con reconocidas enfermedades de ese grupo como son las miopatías inflamatorias, que se descartan por las características y evolución de la debilidad, junto a la normalidad de las enzimas musculares investigadas en el caso.
Esto último junto a la ausencia de alteraciones específicas del electromiograma permitió rechazar a las distrofias musculares del espectro de posibles candidatos. Pero indudablemente, el diagnóstico diferencial de la enfermedad es tan amplio como marcada es la variabilidad clínica con que suele presentarse, y estará en dependencia de la forma que adopte en cada ocasión.
El grupo de procesos morbosos que más asemeja este caso, son las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo; y entre estas, al síndrome de Marfán por algunas manifestaciones clínicas encontradas en el paciente como la talla alta, extremidades largas y deformidades óseas. Esta entidad se descartó por no estar presente las manifestaciones clínicas cardiovasculares, oculares y de la dura, que aparecen clásicamente formando parte su cuadro clínico.12
En general los estudios realizados coinciden en señalar la escasa especificidad que aportan los síntomas clínicos al diagnóstico de la enfermedad. En ese sentido, la adición de elementos radiográficos resulta imprescindible, siempre que puedan descartarse otras enfermedades con hallazgos superponibles.13
En este paciente el comienzo temprano de los síntomas permite descartar otras enfermedades con hallazgos radiográficos que pudieran simular la ECE pero que aparecen en edades más tardías como son la enfermedad de Ribbing, la osteosclerosis intramedular y la enfermedad de Erdheim-Chester. 14-16
La displasia de Lenz-Majewski de comienzo en la infancia se descartó por presentar anomalías que incluyen retraso mental y del crecimiento. La displasia de Kenny-Caffey se descartó por el warfarismo y la deformidad cráneo-facial que la acompaña. El síndrome de Hardcastle radiográficamente muestra múltiples radioluscencias corticales y estenosis medular diafisaria con fracturas.17-19
En la enfermedad de Paget juvenil la trabeculación de la trama ósea, las frecuentes fracturas y la elevación de la fosfatasa alcalina lo diferencian del caso presentado. Por último la displasia de Van Buchem muestra similares hallazgos en el cráneo, pero no presenta la afectación diafisaria que caracteriza a la ECE.20,21
CONCLUSIÓNES
El paciente que reportamos es el segundo caso de ECE publicado en nuestro país. La encuesta clínica realizada entre sus familiares resultó de escasa ayuda en la definición del tipo de herencia. Pero el cuadro clínico y radiográfico que presentaba, la respuesta al tratamiento con esteroides, y un exhaustivo ejercicio diferencial definieron el diagnóstico.
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Los autores refieren no tener conflicto de intereses
Recibido: 2 de noviembre de 2014
Aprobado: 15 de diciembre de 2014
Publicado: 31 de diciembre de 2014
Francisco Menéndez Alejo. Servicio de reumatología. Hospital Aleida Fernández. Mayabeque, Cuba. E-mail: francisco.menendez@infomed.sld.cu
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