Validación de los expertos acerca de la conducta terapéutica a seguir con los pacientes con esclerosis sistémica

DOI: http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1469019

ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

 

Validación por los expertos de la conducta terapéutica a seguir con los pacientes con esclerosis sistémica

 

Experts' validation of therapeutic conduct for patients with systemic sclerosis

 

 

Susel Elisabet Remedios Batista1*

Raisa Rivas Carralero2

Ernesto Montada Cedeño3

Eduardo del Campo Avilés3

Liliana Torres Pérez3

 

1 Hospital Clínico Quirúrgico Carlos Font Pupo. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín, Banes. Cuba.
2 Hospital Pediátrico Octavio de la Concepción. Holguín, Cuba.
3 Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Cuba.

 

RESUMEN

Para la esclerosis sistémica no existe un tratamiento efectivo demostrado que modifique la enfermedad. El tratamiento de este padecimiento está encaminado a controlar los síntomas y signos, así como el daño orgánico con compuestos cuya acción tiene por objetivo prevenir o revertir la enfermedad igual que los que se administran en otras enfermedades reumáticas en dependencia de las manifestaciones en cada paciente.
Para esta investigación se aplicó el método Delphi. Estudios realizados por investigadores de la Rand Corporation señalan que, si bien parece necesario contar con un mínimo de siete expertos, pues así el error disminuye notablemente por cada uno de ellos, no se aconseja más de 30. Esta investigación contó con 15 expertos.
Desde el punto de vista científico, se obtiene una conducta terapéutica diferente desde las etapas tempranas del diagnóstico, en las cuales se les administra a los pacientes ciclofosfamida como inmunosupresor de primera elección. El procesamiento estadístico y la validación de la terapéutica mediante el método Delphi permitieron aplicar la conducta trazada para tratar a los enfermos desde los estadios clínicos iniciales.
El objetivo de la investigación es validar la conducta terapéutica a seguir con los enfermos de esclerosis sistémica.

Palabras clave: esclerosis sistémica; método Delfhi; conducta terapéutica.

ABSTRACT

In the systemic sclerosis does not exist an effective therapy modifier of the confirmed disease. The treatment is centered on the control of symptoms and signs, as well as the organic commitment and not quite in a background processing whose action does not have for objective the control of the symptoms, but his prevention or reversion, as it has been utilized in another rheumatic diseases in dependence of the presentation in each patient. The method applied over himself Delphi, studies accomplished by the Rand's investigatorsCorporation, they indicate than even though a minimum of seven because the error decreases for each expert, to recur in addition to 30 it is not advisable, this investigation notably seems necessary required 15 experts. From the scientific point of view, a therapeutic different conduct from premature stages of the diagnosis is obtained, that the cyclophosphamide like inmunosoppressor of front line utilizes for affected patients. The statistical processing and the validation of the intervening therapeutics the method Delphi permitted the application of the conduct designed for the sick persons from clinical initial stadiums.

Keywords: systemic sclerosis, method Delfhi, therapeutic conduct.

 

INTRODUCCIÓN

El método Delphi, considerado uno de los métodos subjetivos de pronósticos más confiables, es un procedimiento para confeccionar un cuadro de evolución estadística con las opiniones de expertos o usuarios en un tema tratado. Este método permite sobrepasar el marco de las condiciones actuales más sobresalientes de cualquier investigación para lograr una imagen integral y más amplia de su posible evolución, porque refleja las valoraciones individuales de los expertos, las cuales podrán estar fundamentadas tanto en un análisis estrictamente lógico como en la experiencia y la intuición.1-3

El método Delphi fue creado en la década de los 60 del pasado siglo por Olaf Helmer y Dalkey Gordon con el objetivo de poder pronosticar a largo plazo diferentes acontecimientos en varias ramas de la ciencia, la técnica y la política y, en el caso específico que nos ocupa, en los estudios de mercado y en las investigaciones educacionales.

La esencia del método se basa en la organización de la comunicación anónima entre los expertos o usuarios consultados individualmente mediante varias encuestas con vistas a alcanzar un consenso general o, al menos, conocer los motivos de las diferencias de opiniones. La opiniones se confrontan por medio de una serie de encuestas sucesivas, y la información obtenida se procesa mediante programas estadísticos.2

Este proceso iterativo, mediante el cual en cada encuesta se exponen los resultados de la encuesta precedente, permite a los expertos o usuarios modificar sus primeras respuestas en función de las opiniones dadas por otros expertos o usuarios. El número de rondas de las encuestas se determina por el avance de las respuestas, ya que en cuanto aparecen uno o varios máximos sin variación significativa en el transcurso de la aplicación de las encuestas, se interrumpe el proceso. Mediante este método se elimina el peligro que representan los individuos líderes como silenciadores de la creatividad individual, para el resto de los expertos o usuarios consultados.1-3

Se entiende por experto tanto el individuo como el grupo de personas u organizaciones capaces de ofrecer valoraciones conclusivas de un problema en cuestión y hacer recomendaciones con un máximo de competencias.2,3

El procedimiento para seleccionar los expertos abarca cuatro etapas fundamentales:

1. Determinar la cantidad de expertos.

2. Confeccionar el listado de los posibles expertos y conseguir su consentimiento para participar en el peritaje.

3. Estudiar las características de los posibles expertos y realizar una encuesta para determinar su coeficiente de competencia.

4. Seleccionar los expertos que serán utilizados para valorar la propuesta.

Para seleccionar a los usuarios se propone:

1. Determinar la cantidad de usuarios.

2. Confeccionar el listado de los posibles usuarios y conseguir su consentimiento para participar en el peritaje.

3. Seleccionar los usuarios que valorarán la propuesta.

Entonces ya están dadas las condiciones para analizar el tratamiento estadístico para procesar una propuesta determinada.

El objetivo de esta investigación es validar la conducta terapéutica a seguir con los enfermos de esclerosis sistémica.

 

MÉTODOS

Estudio cuasi experimental que abarcó una etapa inicial y otra final. La etapa inicial duró tres meses (de enero a marzo de 2013). Durante ese tiempo se procesó el criterio de validación de los expertos según el método Delphi). Se aplicó tres veces la encuesta para llegar al consenso y seguir el tratamiento con la administración de ciclofosfamida (CYC) como inmunosupresor base y de prednisona hasta dosis que no superaran los 20 mg/d en estadios tempranos y tardíos de la enfermedad, además de otros medicamentos en dependencia del empeoramiento orgánico del paciente.

Para seleccionar a los expertos se tuvieron en cuenta los principios básicos de exigencia del método: competencia, creatividad, disposición a participar en la encuesta, conformidad, capacidad de análisis y de pensamiento, espíritu colectivista y espíritu autocrítico.

Se confeccionó la encuesta para determinar el coeficiente de competencia del experto, (Anexo 1) y de la evaluación se obtuvieron las siguientes variables: a) coeficiente de competencia (Kc) que se calcula mediante la fórmula Kc = ½ (kc + ka), b) coeficiente de conocimiento (kc) que tiene el experto acerca del problema y que se calcula a partir de la valoración del propio experto en una escala de 0 a 10 multiplicado por 0,1 donde 0 indica que el experto no tiene absolutamente ningún conocimiento de la problemática y 1 significa que el experto tiene pleno conocimiento del problema planteado, y entre estas dos valoraciones extremas existen nueve posibilidades intermedias y c) coeficiente de argumentación (ka) que es el resultado de la suma de los puntos obtenidos mediante una tabla patrón.

Se confeccionó y se evaluó una encuesta para realizar la primera ronda. Esta encuesta se perfeccionó para la segunda y tercera rondas con el fin de obtener mejores resultados y 15 expertos cumplieron todos los requisitos. Se procesaron los datos obtenidos y los resultados se resumieron en tablas.

 

RESULTADOS

Los resultados de la validación de criterios de expertos en cuanto a la conducta terapéutica a seguir se muestran en las tablas 1 y 2. Quedó demostrada la competencia de los expertos que participaron en la evaluación. Los 15 alcanzaron entre medio y alto según el procesamiento del método Delphi, mientras que en las 10 categorías evaluadas fue notoria la calificación entre relevante (R) y bastante relevante (BR) con importancia imprescindible para aceptar la aplicación del tratamiento médico.

Se sugiere trabajar con expertos que tengan un coeficiente de competencia alto, pero, en ocasiones, en la práctica no todas las personas expertas tienen un coeficiente de competencia alto, por lo que en estos casos pueden seleccionarse algunos expertos con coeficiente de competencia medio cuidando que el coeficiente de competencia promedio de los expertos siempre sea alto. Se sugiere no trabajar nunca con expertos de bajo coeficiente de competencia.2

Después de cada encuesta se procesan las respuestas a las preguntas, de forma tal que antes de la siguiente ronda los participantes puedan evaluar los resultados de la ronda anterior, así como las razones dadas para cada respuesta. Existe la opinión de que los encuestados quedan influenciados hasta cierto punto por el criterio de las personas después de analizar las respuestas del grupo, y así aumenta el consenso al realizarse varias rondas de encuestas.3,4

Entre cada encuesta de una ronda, la información obtenida se procesa mediante métodos estadísticos, que proveen al investigador de un instrumento objetivo y concreto para apoyarse a la hora de tomar una decisión final. El procesamiento estadístico de la información quizás sea la característica más importante del método que lo diferencia del resto de los métodos de pronósticos de base subjetiva, debido a que la decisión final que toma el investigador es un criterio fuertemente avalado por la experiencia y conocimiento del colectivo consultado, así como por indicadores objetivos. Todo lo anterior garantiza el proceso de anonimato, la retroalimentación controlada, así como el consenso de la respuesta estadística de grupo.

El método Delphi desde hace unos cuarenta años se aplica en el mundo para tomar decisiones, pero debe asaptarse en función del objetivo del estudio prospectivo. En particular, no es necesario obtener a toda costa una opinión unánime, pero es importante obtener varios grupos de respuestas para analizar los múltiples puntos de convergencias.

Esta investigación contó con la participación de 15 expertos especialistas en primer grado en reumatología, tres de ellos especialistas también en segundo grado, con diferentes categorías docentes: 3 profesores titulares, 5 auxiliares y 7 asistentes con conocimientos comprobados sobre el tema lo que permitió validar la conducta terapéutica a seguir con esta investigación.2-3

El diseño de la conducta terapéutica (Anexo 2) se basó en la administración de ciclofosfamida a partir de estudios previos que demostraron las ventajas de su aplicación en la enfermedad intersticial difusa (EID) durante la evolución de la esclerosis sistémica con buena respuesta5-13 en los diferentes esquemas terapéuticos tanto por vía oral como endovenosa, sola o combinada con esteroides,. En el 2003, Calguneri y otros obtuvieron mejorías importantes en los cambios de la piel, en la abertura bucal, en el índice de flexión articular, en la capacidad vital forzada (FVC) y en la capacidad de difusión del monóxido de carbono.14

Del 2008 al 2014 en España, Japón, Italia y Francia se publicaron estudios que evidenciaron las ventajas de la ciclofosfamida como agente antifibrótico, y se reportó mejoría clínica del sistema digestivo durante la exploración endoscópica y de los trastornos músculo-esqueléticos, mientras que se mantuvieron estables las funciones de órganos vitales como los pulmones, el corazón y los riñones.12-14 En un estudio multicéntrico se demostró que en los pacientes con esclerosis sistémica difusa con menos de 24 meses de evolución tratados con pulsos endovenosos de ciclofosfamida a razón de 500 mg/pulso junto con 10 mg de prednisona en un centro de atención terciaria, mejoraron los resultados de la prueba de Rodnan modificada, del cuestionario del índice de invalidez (HAQ-DI por sus siglas en inglés), de la capacidad vital forzada (CVF) y de la prueba para la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO).15-19

Un estudio comparativo reciente con pacientes tratados con ciclofosfamida y micofenolato de mofetil reportó más reacciones adversas y cifras de fallecidos con la administración de ciclofosfamida durante 24 meses, pero solo se analizaron las ventajas de este tratamiento en la enfermedad intersticial pulmonar en un grupo de 17 mujeres.20

Dionisio Pérez Campo publicó un ensayo clínico realizado con pacientes de esclerosis sistémica con neumopatía intersticial a los cuales se les administró ciclofosfamida con buenos resultados.5

 

Conclusiones

Mediante el método Delphi se validó la conducta terapéutica a seguir con los pacientes con esclerosis sistémica desde los estadios clínicos iniciales.

 

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflicto de intereses.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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18. Espinosa G, Pilar Simeon C, Angel-Plasin M, Xaubet A, Muñoz X, Fonollosa V, et al. Efficacy of Cyclophosphamide in the Treatment of Interstitial Lung Disease Associated with Systemic Sclerosis. Archivos de Bronconeumología 2011;47:239-45. doi:10.1016/S1579-2129(11)70059-3.

19. Minier T, Guiducci S, Bellando-Randone S, Bruni C, Lepri G, Czirják L, et al. Preliminary analysis of the very early diagnosis of systemic sclerosis (VEDOSS) EUSTAR multicentre study: evidence for puffy fingers as a pivotal sign for suspicion of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2014;73:2087-93. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203716.

20. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, Furst DE, Khanna D, Kleerup EC, et al. Mycophenolate Mofetil versus Oral Cyclophosphamide in Scleroderma-related Interstitial Lung Disease: Scleroderma Lung Study II (SLS-II), a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2016;4:708-19. doi:10.1016/S2213-2600(16)30152-7.

 

 

ANEXO 1

Método de Delphi

Encuesta para determinar el coeficiente de competencia del experto.

Nombre y apellidos: _____________________________________________

Usted ha sido seleccionado como posible experto para ser consultado sobre el tema: "Esclerosis sistémica. Conducta terapéutica desde estadios iniciales".

Antes de realizarle la consulta correspondiente como parte del método empírico de investigación "consulta a expertos", es necesario determinar su coeficiente de competencia en este tema con la finalidad de reforzar la validez del resultado. Por esta razón se le ruega que responda las siguientes preguntas de la forma más objetiva posible.

1.- Marque con una cruz (X) el valor que se corresponde con el grado de conocimientos que usted posee sobre el tema "Esclerosis sistémica. Conducta terapéutica desde estadios iniciales".

La escala es ascendente, es decir, el conocimiento sobre el tema mencionado aumenta desde 0 hasta 10.

2.- Valore la influencia que ha tenido en sus conocimiento y criterios acerca del tema "Esclerosis sistémica. Conducta terapéutica desde estadios iniciales" cada uno de los aspectos que presentamos a continuación. Marque con una cruz (X) según corresponda.

A (alta), M (media), B (baja).

 

Encuesta para poner a consideración de los expertos los criterios acerca de la conducta terapéutica a seguir con los pacientes con esclerosis sistémica desde los estadios iniciales de la enfermedad.

Nombre y apellidos: ______________________________________________

Institución a la que pertenece: _______________________________________

Cargo actual: ____________________________________________________

Calificación profesional, grado científico o académico:___________________

Especialista: _____

Máster: _____

Doctor: _____

Años de experiencia en el cargo: _____

Años de experiencia en la docencia o en la investigación: _____

Como parte del tema de la tesis de Doctorado en Ciencias Médicas se elabora una conducta terapéutica para favorecer la atención a los pacientes con esclerosis sistémica desde los estadios iniciales de la enfermedad que tienen como premisa la evolución desfavorable, así como la inexistencia de tratamientos eficaces a largo plazo, lo que trae como consecuencia complicaciones y muerte en un período variable de evolución, pero relativamente breve.

Se anexa a esta encuesta la propuesta que usted debe consultar.

Se le gradece anticipadamente el tiempo que usted dedicará a responder esta encuesta con la mayor fidelidad posible según sus criterios.

Indicaciones:

Escala propuesta para la evaluación: MR: Muy relevante. BR: Bastante relevante. R: Relevante. PR: Poco relevante. NR: No relevante.

Marque con una cruz (X) la celda que corresponda a la importancia que usted le otorga a cada uno de los aspectos relacionados.

Usted puede hacer otras sugerencias acerca de la propuesta de tratamiento desde los estadios iniciales para los pacientes con diagnóstico de esclerosis sistémica teniendo en cuenta el daño órgano específico de cada paciente y el empleo de ciclofosfamida como inmunosupresor de primera línea y la dosis de prednisona de hasta 20mg/d.

Escriba a continuación qué elementos de la conducta terapéutica, etapas o pasos considera que deben ser incluidos en esta propuesta o eliminados de ella.

Exprese a continuación si considera que alguna de las etapas o de los pasos de la propuesta deben ser cambiados.

Usted puede hacer sugerencias acerca de la propuesta.

Muchas gracias.

 

ANEXO 2. Pautas principales de la conducta terapéutica.

Primera etapa de tratamiento: El primer año se administró ciclofosfamida (CYC) una vez al mes durante 6 meses y cada dos meses durante los 6 meses restantes siempre en dosis de 0,75 mg x m2 - 1g sin exceder 1,5 g en cada bolo, y prednisona en dosis de 20 mg/d durante 4 semanas. Después se redujo la dosis a 5mg cada semana hasta la dosis de 10mg/d (nueve dosis en total).

Segunda etapa de tratamiento: El segundo año se administró ciclofosfamida cada dos meses junto con 5 mg diarios de prednisona (siete dosis en total).

Al final del tratamiento sumaron 16 dosis de ciclofosfamida durante 24 meses.

La ciclofosfamida se administró diluida en 30 mL de dextrosa al 5 % más un ámpula de Ondansetron (4 mg) para prevenir las náuseas y los vómitos. A los pacientes diabéticos se les añadieron además 200 mL de dextrosa al 5 % o cloruro de sodio al 0,9 %. Se administraron 700 mL más de la solución de dextrosa o de cloruro de sodio al 0.9 % por vía endovenosa y se prescribió la ingesta de 3 litros de agua para prevenir la cistitis hemorrágica, también se indicaron los cuidados necesarios para recibir el tratamiento con este medicamento.

En los casos necesarios se evaluó el ingreso hospitalario para garantizar la hidratación durante las primeras 24 horas después del tratamiento. Se realizó el recuento hemático periférico (hemograma con diferencial) a los 15 días de administrada la ciclofosfamida y se ajustó la dosis cuando el conteo de leucocitos fue menor que 5 x 109mm3 o los valores de transaminasas fueron dos veces superior a su valor de referencia.

Ajuste de la dosis. Se calculó la dosis de ciclofosfamida a razón de 0,25 a 0,50 g/m2 de superficie corporal.

Criterios de inclusión para la segunda etapa

1. Pacientes con esclerosis sistémica sin contraindicaciones para la administración de ciclofosfamida.

Criterios de exclusión

1. Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica según VEF1/CVF >70 % de lo pronosticado.

2. Pacientes con trastornos que afectan la función pulmonar como: IMA, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular grave, enfisema, hipertensión pulmonar.

Fracaso terapéutico

1. Si no se logra mejorar las variables clínicas de cada paciente.

2. Si no se logra mejorar las variables de los complementarios de cada paciente.

Criterios de salida

1. Interrupción voluntaria del tratamiento.

2. Complicaciones debidas al tratamiento (leucopenia persistente menor que 3 x109mm3, infecciones graves).

3. Reacciones adversas al tratamiento que persisten por más de cinco días a pesar de las medidas para minimizarlas.

4. Caso censurado por evento: paciente en el que no ha ocurrido el evento de la muerte.

Criterios de aplazamiento que no constituye criterio de salida

Pacientes con situaciones familiares que impidieron que asistieran al tratamiento en la fecha señalada o con infecciones no graves que necesitaron tratamiento médico.

En estos casos ell ciclo del tratamiento se aplazó durante 30 días.

 

 

Recibido: 23/01/2018
Aprobado: 10/04/2018

 

 

Susel Elisabet Remedios Batista. Hospital Clínico Quirúrgico Carlos Font Pupo. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín, Banes. Cuba. suseler@infomed.sld.cu

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