Avances en la atención de salud a los pacientes con enfermedades reumáticas

DOI: http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1467763

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

 

Avances en la atención de salud a los pacientes con enfermedades reumáticas

 

Advances in health care in rheumatic diseases

 

 

Andrea Estefanía Cando Ger1*

Edgar Edmundo Valencia Catacta2

Gabriela Alexandra Segovia Torres3

José Andrés Tutillo León4

Lida Esthela Paucar Tipantuña5

Martha Cecilia Zambrano Carrión5

 

1 SOLCA. Pichincha, Ecuador.

2 Puesto de Salud Chutan Bajo, Carchi. Ecuador.

3 Hospital Enrique Garcés, Pichincha. Ecuador.

4 Hospital Clínica Kennedy, Guaya., Ecuador.

5 Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Pichincha. Ecuador.

 

RESUMEN

Introducción: Las enfermedades reumáticas, debido a su evolución natural, afectan la calidad de vida de las personas, por eso es de vital importancia el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y la prevención. El conocimiento de los adelantos contemporáneos en la atención de salud ayuda a tomar decisiones clínicas en la práctica diaria, aunque la decisión final sobre el diagnóstico y el tratamiento de un paciente determinado dependerá de las características particulares de cada uno.
Objetivo: Discutir algunos avances en la atención de salud a los pacientes con enfermedades reumáticas.
Desarrollo: Debido a que en la práctica clínica existen con frecuencia resultados discordantes, la actualización de temas como este permite socializar los resultados de las investigaciones con los profesionales del gremio, mostrar las estrategias más efectivas o los mejores métodos para el diagnóstico precoz, tratamiento y cuidado de estas enfermedades sobre la base de las experiencias asistenciales y los conocimientos en varias regiones del mundo o en contextos diferentes.
Conclusiones: Para controlar mejor las enfermedades reumáticas se necesita una estrategia organizativa en el marco de la cual se aprovechen las fortalezas de la prevención primaria, secundaria y terciaria, y que los profesionales, de acuerdo con sus conocimientos y competencias, lleven a cabo acciones que prevengan las graves complicaciones de estas enfermedades. En varios estudios clínicos y ensayos terapéuticos se trabaja con novedosos fármacos biológicos, donde se evalúa su efectividad, se identifican los efectos adversos y se valora la relación riesgo-beneficio.

Palabras clave: atención de salud; enfermedades reumáticas; avances.

ABSTRACT

Introduction: Rheumatic diseases, due to their natural evolution, bring with them effects on the quality of life of the people carrying this conditions, which is why their early diagnosis, timely treatment and prevention are of vital importance. The knowledge of contemporary advances in health care is a tool to help when making clinical decisions in daily practice, although the final decision on the diagnostic or therapeutic approach of a specific patient will depend on the characteristics of the same.
Objective: To discuss some advances in health care in rheumatoid diseases.
Development: Due to the fact that in clinical practice discordant results are frequently found, the updating of topics such as these allows to socialize the results obtained with professionals of the guild, to show the most effective strategies or the best methods for the early diagnosis, treatment and management of these diseases, on the basis of assistance and research experiences in various regions of the world or in different contexts.
Conclusions: For a better control of rheumatic diseases requires a strategy of articulation where the strengths of primary, secondary and tertiary prevention are exploited, where the professionals in accordance with their competence execute actions that prevent the serious complications of these diseases and where properly treat infectious processes in particular, those produced by Streptococcus A, among others. Results of several clinical trials and therapeutic trials work with novel biological drugs, assessing their effectiveness, identifying adverse effects, assessing the risk-benefit ratio and the convenience of these forming part of the treatment scheme against various targets.

Key words: healthcare, rheumatoid diseases, advances.

 

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades reumáticas constituyen un importante problema de salud que afecta tanto a la población infantil como a la adolescente, en la cual se considera potencialmente grave. Se describen en la literatura cerca de 100 enfermedades que afectan a la niñez y la juventud con diferente intensidad. Sobresalen entre las enfermedades reumáticas más frecuentes en la población infantil la artritis idiopática, la espondilitis juvenil, la fibromialgia, el lupus eritematoso sistémico y la fiebre reumática (FR), esta última es una enfermedad inflamatoria que puede aparecer después de los 5 años de vida y hasta los 15 y tiene relación con las infecciones faríngeas por estreptococos beta hemolíticos del grupo A.1 Estas enfermedades pueden afectar desde la piel, el tejido subcutáneo, el tejido conectivo de las articulaciones, el sistema nervioso central hasta el corazón, y hacen que el paciente experimente dolor de intensidad variable, limitaciones físico-motoras o discapacidad que limita la realización de algunas actividades y, por ende, la satisfacción de las necesidades del individuo.

La aparición de enfermedades como la fiebre reumática en la niñez se considera un fracaso profiláctico de la atención pediátrica.2 Esta enfermedad tiene efectos en las esferas psicológica, social, económica, escolar y familiar, pues afecta la calidad de vida de los enfermos y de sus cuidadores. Para superar las afectaciones es necesario fortalecer la atención preventiva desde el nivel primario y estimular la continuidad de la atención en los niveles superiores.

En particular, hay que destacar que la fiebre reumática, aunque no es frecuente después de los 30 años de edad, es la responsable de las cardiopatías reumáticas crónicas de 30 millones de personas y de las enfermedades cardiovasculares. Se plantea que la fiebre reumática afecta anualmente a cerca de medio millón de personas en el mundo y es la única enfermedad prevenible si se atiende oportunamente, a pesar de que se reportan casos de personas que padecen la enfermedad sin antecedentes de infecciones faríngeas por el estreptococo beta hemolítico.1

Algunos de los padecimientos reumáticos también afectan a la población adulta y a los adultos mayores e impactan fundamentalmente en la calidad de vida de los pacientes, ya que sus complicaciones y sus secuelas influyen en la funcionalidad e independencia del individuo para realizar las actividades de la vida cotidiana. Algunas de estas personas necesitan, incluso, el apoyo de personal de salud o de un cuidador para poder satisfacer sus necesidades básicas. Esta demanda de cuidados y de atención tiende a acrecentarse durante el proceso de envejecimiento.

Se pueden aplicar otras formas de cuidados que ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades reumáticas en estado avanzado que evolucionan con limitaciones físico-motoras o discapacidades.

De manera que, la organización y la comunicación entre los diferentes niveles de atención en salud son necesaria para favorecer la atención integral y sistemática a estas personas. Este vínculo es imprescindible para el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, el seguimiento adecuado, el desarrollo de acciones para el cuidado en el domicilio y la rehabilitación social, psicológica y familiar en el ámbito del entorno hogareño.

El conocimiento de los adelantos contemporáneos en la atención de salud ayuda a tomar decisiones clínicas en la práctica diaria; aunque la decisión final sobre el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes dependerá de las características de cada uno. Sin embargo, debido a que en la práctica clínica existen con frecuencia resultados discordantes. La actualización de temas como estos permite socializar los resultados con los profesionales del gremio, mostrar las estrategias más efectivas o los mejores métodos para realizar el diagnóstico precoz y administrar el tratamiento de estas enfermedades sobre la base de experiencias asistenciales e investigativas en varias regiones del mundo o en contextos diferentes. Por eso, el objetivo de este trabajo es discutir algunos avances en la atención de salud a los pacientes con enfermedades reumáticas.

 

DESCRIPCIÓN

Prevención de la enfermedad

Puede pensarse que las enfermedades reumáticas debido a su evolución natural traen consigo afectaciones a la calidad de vida de las personas que las padecen, por eso es de vital importancia su diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y la prevención.

El control y seguimiento de la enfermedad se realiza en los tres niveles de prevención: primario, secundario y terciario, en los cuales el tratamiento adecuado favorece la remisión de la enfermedad o previene las complicaciones que ponen en riesgo la vida del enfermo.

Prevención primaria

Se plantea que la prevención primaria es la que evita la aparición de la enfermedad, en esa etapa se realiza el diagnóstico y se tratan las infecciones, en particular de la faringe y de las amígdalas, se realiza el exudado faríngeo o el cultivo para buscar infección estreptocócica y asegurar, si fuera necesario, el tratamiento farmacológico. Si se tratara de fiebre reumática, el antibiótico de elección para erradicar el estreptococo sigue siendo la penicilina benzatínica por vía intramuscular, en su forma de benzatina como la procaína o la oral. En los casos de alergia comprobada a la penicilina se usa la eritromicina en dosis de 40mg por kg de peso por día, sin pasar de 1 g por día. No es recomendable el uso de las sulfas y las tetraciclinas por inefectivas en la prevención primaria.3 Se exhorta también a la familia a mejorar las condiciones higiénico-sanitarias y socio-económicas.

Prevención secundaria

La prevención secundaria se centra en evitar las recaídas luego de un episodio de fiebre reumática aguda, por eso es necesario contar con un programa de quimioprofilaxis. Este programa se basa en la administración de penicilina benzatínica por vía intramuscular en dosis de 1 200 000 U una vez al mes, aunque se recomienda administrarla cada tres semanas. La prevención secundaria es efectiva cuando no se producen recidivas y para ello el tratamiento farmacológico deberá administrarse durante algunos años con la valoración previa de los siguientes factores: edad del paciente, gravedad de la enfermedad y episodios, tiempo transcurrido sin nuevos episodios y existencia de valvulopatías.4

La Organización Panamericana de la Salud recomienda la administración de vacunas antiestreptocóccicas, aunque su efectividad no ha sido probada porque no crean inmunidad contra las infecciones. Este problema de salud está relacionado con la exposición a infecciones estreptocócicas, el bajo nivel socio-económico y el hacinamiento. Cada recaída implica riesgo de carditis y este riesgo se incrementa si ya existe lesión valvular. La duración de la profilaxis secundaria depende de varios factores, entre ellos, del número de crisis anteriores, del tiempo transcurrido desde la última crisis, del riesgo de exposición a infecciones por estreptococo, de la edad del paciente y de la presencia o ausencia de secuelas cardíacas.5

Se recomienda empezar con el tratamiento para erradicar el estreptococo seguido de la inyección mensual de 1 200 000 U de penicilina benzatínica. En los casos de alergia a la penicilina se puede usar la sulfadiazina en dosis de 0,5 g/d en pacientes con menos de 30kg de peso y de 1,0 g en los de más peso. Otra alternativa es el uso de eritromicina en dosis de 250 mg dos veces al día. No existen opiniones únicas sobre la duración de este tratamiento profiláctico. Sin embargo, entre los autores existe el consenso de que la profilaxis en caso de fiebre reumática sin carditis es de 5 años desde la última crisis hasta cumplidos los 20 años de edad. Los pacientes con enfermedad valvular, cardiopatía reumática y reemplazo valvular deberán continuar el tratamiento de por vida y cumplir el régimen recomendado para la profilaxis de la endocarditis bacteriana.6

En otros estudios se recomienda la profilaxis de la endocarditis bacteriana con antibióticos antes de los procedimientos en la cavidad bucal o de los tratamientos de las vías respiratorias altas, en ambos casos los pacientes que no padezcan alergias declaradas serán tratados con penicilina V 2 g por vía oral una hora antes del procedimiento y seis horas después; mientras que a los pacientes que no toleran este fármaco por vía oral se les recomienda la penicilina acuosa G 2 000 000 de U por vía intramuscular o intravenosa de 30 a 60 min antes del procedimiento y un millón de unidades después de seis horas de realizado el procedimiento. A los pacientes alérgicos a la penicilina se les prescribirá 1 g de Eritromicina por vía oral una hora antes del procedimiento y 500 mg seis horas después, aunque se pueden aplicar otros antibióticos y repetirse la dosis a las ocho horas. También se recomienda que antes de intervenciones quirúrgicas mayores (gastrointestinales y genitourinarias) se administran Ampicilina y Gentamicina de 30 a 60 min antes de la operación y una dosis adicional a las ocho horas.

Prevención terciaria

En la prevención terciaria se recomienda a los pacientes con secuelas de cardiopatía reumática el tratamiento profiláctico de la endocarditis infecciosa con penicilina benzatínica por vía intramuscular durante 10 años después del último episodio. Este es el método más eficaz para prevenir las fiebres reumáticas y la cardiopatía reumática progresiva.1

Progresos en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de algunas enfermedades reumáticas

A pesar de que existe un acuerdo en la comunidad científica especializada sobre los criterios de diagnóstico de estas enfermedades, diversos grupos cooperativos internacionales están trabajando actualmente para unificar criterios de tratamiento y seguimiento de las enfermedades reumáticas; así como los factores pronósticos más importantes en cada caso.

Aún se debate cuáles son las opciones terapéuticas más efectivas para cada una de las enfermedades reumáticas. Se sabe que la artritis reumatoide es una enfermedad crónica que afecta por igual a todos los grupos étnicos del mundo. Esta afección representa una carga social, económica y familiar por los elevados gastos en insumos y recursos que exige el tratamiento de las comorbilidades, los trastornos del sueño y la discapacidad que provoca en las personas este padecimiento sin contar las afectaciones del desempeño de sus funciones que sufre el adulto mayor o el paciente, lo que reduce la calidad de vida de la persona e indirectamente la de su familia.7

En la literatura se hace referencia a estudios en los cuales se analiza la importancia de algunos medicamentos para controlar la enfermedad, por ejemplo, el Metrotexate, y para conseguir la remisión de la enfermedad, lo cual constituye un reto para los reumatólogos. También se hace alusión a la combinación de este medicamento con terapias biológicas. Un ejemplo de esto lo constituye la experiencia europea que demostró que es conveniente aplicarlo con drogas biológicas. En un experimento se empleó anti TNF e inhibidores como ETANERCEPT, Adalimimab y Certolizumab en menor escala. Aunque se reportaron efectos adversos con la aplicación de esta combinación, aproximadamente la mitad de los pacientes continuaron el tratamiento durante largos períodos.8

Actualmente se aplican nuevos esquemas terapéuticos utilizando inhibidores como Janus quinasa (JAK) con efecto sobre la activación celular inmune, preferentemente en la artritis reumatoidea, en la cual es de gran importancia inhibir las vías intracelulares. Se hace referencia a la influencia de esta sustancia en la producción de citoquinas que favorecen la inflamación y a la señalización por citosinas. También se plantea que sustancias como Tofacitinib muestran selectividad funcional para la JAK1/3 y la JAK 1/2 en la señalización por citosinas en comparación con la JAK 2/2 en el ambiente celular. Se destaca el efecto de este tratamiento en la inmunidad de tipo adaptativa y en la hematopoyesis.9 El tratamiento anterior favorece la funcionalidad porque reduce el dolor en pocas semanas, y se constata la mejoría de los síntomas y signos clínicos de la artritis reumatoidea.10

Otra alternativa terapéutica que se describe en la bibliografía revisada es el uso de anti inflamatorios no esteroideos (AINE) que se emplean en el tratamiento inicial y de mantenimiento de las enfermedades reumáticas, en particular, en la artritis reumatoide en la cual se ha evidenciado su eficacia en la reducción del dolor, de la inflamación y de la rigidez muscular en la mañana.

Como antinflamatorio esteroideo de elección se cuenta con Celecoxibque tiene potente acción antinflamatoria, analgésica y antipirética e impide la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición selectiva de la enzima ciclo-oxigenasa-2 (COX-2) sin inhibir la isoenzima ciclo-oxigenasa -1 (COX-1). Se afirma que este se diferencia de los otros antiinflamatorios no esteroideos por su mecanismo de acción, ya que inhibe la producción de prostaglandinas y, por tanto, inhibe la inflamación, actúa como analgésico y antipirético y no interfiere en los procesos fisiológicos que involucran la acción de la isoenzima COX-1 en el tejido renal, gastroduodenal y en las plaquetas.11

Existen algunas opiniones sobre el tratamiento a seguir en los adultos mayores con artritis reumatoide que concomita con otras enfermedades crónicas que plantean que se aplicarán los procedimientos invasivos cuando la persona muestre un buen control clínico y biológico, por eso es esencial la relación de coordinación entre el reumatólogo, el geriatra, el ortopédico y otros especialistas.12

Algunos especialistas recomiendan suspender el tratamiento con medicamentos específicos que controlan la enfermedad reumatoide al menos tres semanas antes de una intervención quirúrgica, porque estos medicamentos inducen la inmunosupresión lo que incrementa el riesgo de infección en los pacientes, tal es el caso de la azatioprina (Imurel) o ciclosporina A (Sandimun Neoral), las que deben ser reincorporadas al tratamiento dos semanas después de la operación. También se sugiere suspender Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira) y Anakhinra, ya que inhiben la respuesta inmunitaria celular frente a las infecciones, y su administración deberá reanudarse pasadas 4 semana de la operación. Otros especialistas afirman que el Metotrexato, la leflunomida, la sulfasalacina, los antipalúdicos y las sales de oro no representan una amenaza para la inmunidad, por lo que pudieran formar parte del tratamiento específico durante todo el proceso quirúrgico.13

Se plantea que las personas con tratamiento con Metotrexato presentaron menos episodios inflamatorios durante el postoperatorio que las que lo suspendieron que sí mostraron mayor probabilidad de complicaciones posquirúrgicas. Como puede apreciarse hay diversidad de criterios sobre el tratamiento específico de la enfermedad reumática antes de una intervención quirúrgica sin profundizar en los riesgos anestésicos y del propio acto operatorio.

Otras experiencias interesantes tienen lugar en Argentina, donde el desarrollo de la atención a los pacientes reumáticos recorrió el camino hacia el trabajo colaborativo. Mediante un programa de cooperación se creó un sistema de registros médicos de pacientes con afecciones reumáticas y con hipertensión pulmonar, el cual resultó de gran utilidad. De hecho, los resultados de las investigaciones realizadas aportaron información valiosa, no solo para Argentina, sino también para la región, ya que ayudaron a comprender mejor el comportamiento de la enfermedad y, por tanto, a mejorar la atención a los pacientes.14

Hay que destacar que las afecciones reumáticas también suelen complicarse con procesos infecciosos que son los responsables de la artritis infecciosa, lo que constituye una emergencia médica que pone en riesgo la vida de la persona afectada y favorece la discapacidad funcional en las articulaciones. Los avances de la ciencia han permitido identificar las articulaciones más afectadas, en primer lugar la rodilla, tanto en adultos como en niños, y los gérmenes causales más comunes son los estafilococos, estreptococos y otros como la Shingella Kingae.15

Se mencionan como dato de interés las afecciones reumáticas de origen viral, por ejemplo, las artritis reactivas, que son una consecuencia de la infección por chikungunya y de sus efectos secundarios como la discapacidad y la alta morbilidad en la región de las Américas. Asimismo, se hace referencia a la baja frecuencia de las infecciones osteomioarticulares en personas que viven con VIH/SIDA si se tiene en cuenta la inmunosupresión que padecen, aunque tienen trastornos ostearticulares importantes a lo largo de la enfermedad.

Sin lugar a dudas un diagnóstico temprano y eficiente es un aspecto fundamental en la especialidad de reuamtología para reconocer las espondiloartropatías seronegativas (SPA), y a esto han contribuido también los avances en el campo de la imagenología. Este padecimiento es un trastorno que se caracteriza por dolor en la espalda e incapacidad funcional, y en épocas pasadas demoraba algún tiempo llegar a su diagnóstico y, por tanto, demoraba aplicar el tratamiento adecuado.16,17

Posteriormente el European Spondyloarthropathy Study Group y el grupo de Bernard Amor Francés definieron un conjunto de criterios de clasificación de otros elementos de interés sobre la afección que incluyen su cuidado y tratamiento. En la actualidad, la Assessment in Spondyloarthritis International Society (ASAS) elabora nuevos criterios de clasificación, los cuales han dado lugar a diversas posturas entre los profesionales de la especialidad.18 En relación con la terapéutica, se destaca el uso de Secukinumab y los buenos resultados en la fase III de experimentación, los cuales han llamado la atención de los profesionales que dan seguimiento a los pacientes con espondilitis anquilopoyética.19

Por su parte, el lupus eritematoso sistémico sigue siendo motivo de análisis y discusión en los espacios académicos y asistenciales debido a que se manifiesta de diferentes maneras en distintas regiones del mundo, lo que al parecer motivó la realización de un estudio multicéntrico en Latinoamérica que arrojó luz sobre el tema.20

Otros países contribuyen a los datos publicados sobre la osteoartrosis en Latinoamérica que ya alcanza la cifra de 3 040 pacientes atendidos por 48 especialistas de 18 países. En el informe se hace referencia a las características clínicas, los datos epidemiológicos, los estilos de vida y las formas de tratamiento, entre otros aspectos, lo cual después de un profundo análisis permitió determinar la manifestación clínica, los grados de discapacidad y los esquemas de tratamiento a seguir en la región latinoamericana21,22 con los pacientes con afecciones de las manos, caderas y rodillas.

Cuidados paliativos a los pacientes con enfermedades reumáticas

Los cuidados paliativos surgieron como una necesidad de cuidar a las personas con cáncer avanzado al final de sus vidas, pero fueron extendiéndose hacia otras personas con diagnóstico de enfermedades crónicas y degenerativas como las inflamatorias del tejido conectivo las cuales constituyen para los reumatólogos una prioridad. Estas afecciones inflamatorias y otras crónicas avanzadas no malignas causan limitaciones o discapacidades, deterioro funcional general y suelen acompañar con frecuencia a los adultos mayores como consecuencia del rápido envejecimiento poblacional lo cual da lugar a que los sistemas de salud tengan que reorganizar los niveles de atención para prestar cuidados paliativos.23

El objetivo de los cuidados paliativos es atender los síntomas de la enfermedad y aliviar los efectos secundarios del tratamiento, así como las manifestaciones físicas, psicológicas y espirituales que se derivan de la enfermedad o del tratamiento.24 Los cuidados paliativos constituyen un modelo asistencial de cuidado y tratamiento que se centra en prevenir y controlar el sufrimiento, detectar precozmente la enfermedad, tratar el dolor y evaluar los síntomas físicos y psicosociales.

La vida demuestra que el sufrimiento y el dolor no son exclusivos de las personas con padecimientos oncológicos terminales, también los experimentan las personas con enfermedades crónicas no oncológicas, problema de salud que se convertirá en los próximos años en la principal causa de muerte de las personas mayores como consecuencia del acelerado envejecimiento poblacional en todos los continentes y, por tanto, ellas también necesitan estos cuidados.

Hay que resaltar que la etapa terminal de una enfermedad está determinada por su carácter progresivo e irreversible, su pronóstico desfavorable y una respuesta al tratamiento específico no satisfactoria, durante la cual se acentúan el malestar y los síntomas generales, esto provoca angustia y sufrimiento espiritual en el paciente y sus familiares. De ahí la importancia especial que tiene para las instituciones académicas y los centros asistenciales que los profesionales en formación adquieran los conocimientos necesarios sobre cuidados paliativos para el mejor ejercicio de la profesión.

Existe consenso entre los profesionales sobre la necesidad de formar a los profesionales en la especialidad de cuidados paliativos, de entrenarlos en estos temas para organizar los tratamientos menos agresivos de los síntomas del paciente. De esta manera, se alivia el sufrimiento y el dolor físico y espiritual del enfermo.

En la literatura se hace referencia a un grupo de enfermedades sistémicas autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, dermatomiositis, miopatías inflamatorias, síndrome antifosfolípido, síndrome de Sjögren y vasculitis necrotizantes sistémicas) que ocupan la atención de los reumatólogod, porque esos pacientes pueden necesitar este tipo de cuidados de acuerdo con la evolución inestable de las enfermedades, el prolongado proceso de la enfermedad y la elevada supervivencia de los pacientes gracia a los adelantos científico-técnicos en el campo de la genética, la inmunología monoclonal, el uso de células madres, entre otros productos farmacológicos que introducidos en el protocolo del tratamiento de la especialidad han beneficiado a esta población.23

Los pacientes de estas enfermedades con frecuencia son susceptibles de sufrir complicaciones renales, cardíacas, respiratorias y digestivas propias del tratamiento que, en ocasiones, favorecen el daño progresivo, el deterioro multiorgánico y la muerte.25

La Organización Mundial para la Salud ha establecido las prioridades para impulsar los cuidados paliativos cuyas acciones pudieran iniciarse desde la atención primaria de salud en relación estrecha con los niveles secundario y terciario lo cual exige la preparación del personal apropiado para concretar los propósitos de estos proyectos, validar los instrumentos para el cuidado efectivo y evaluar el impacto en la calidad de vida del enfermo y de sus familiares mediante la valoración del desempeño de los equipos de salud.26,27

En la literatura es recurrente encontrar que para un manejo costo-efectivo de los pacientes con problemas reumatoideos deviene herramienta esencial la medicina paliativa, la cual constituye una especialidad reconocida en varios países europeos, tales como Reino Unido, Alemania, Rumania, Polonia, Eslovaquia, España y Australia; se registra como subespecialidad médica en Alemania, Rumania y Eslovaquia. Por su parte, España identificó esta necesidad de especialización28 y propuso la creación de un área de capacitación en esta temática, y en otros 10 países europeos ya se reporta la existencia de programas acreditados y certificados.29

En la región de las Américas sobresale Canadá con un modelo de estancias para la formación académica en instituciones de salud durante año para obtener el certificado; mientras que en los Estados Unidos se acreditaron los programas formativos en cuidados paliativos como subespecialidad.29

Las enfermedades inflamatorias sistémicas influidas por mecanismos inmunes o enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS), clásicamente conocidas como colagenosis o conectivopatías, constituyen un grupo de enfermedades que reciben toda la atención de la especialidad de reumatología.30 Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica, la dermatomiositis, las miopatías inflamatorias, el síndrome antifosfolípído, el síndrome de Sjögren y las vasculitis necrotizante sistémicas.31,32

Aunque controvertido, el aspecto más importante que debe tenerse en cuenta durante esta valoración es que los pacientes reumáticos son personas que, además de presentar estos padecimientos, tienen importantes comorbilidades que agravan las complicaciones de la evolución de la enfermedad reumática con deterioro multiorgánico y muerte, generalmente, por afección renal, cardiaca, respiratoria digestiva y del sistema nervioso central.33 Son hospitalizados reiteradamente, necesitan múltiples consultas, consumen medicamentos variados de probada toxicidad y de alto costo. En estos paciente puede ser inconstante y muchas veces complicado el tratamiento de los síntomas, y en algún momento del proceso de la enfermedad, y no siempre en edades avanzadas de la vida, se convertirán, lamentablemente, en pacientes terminales que requerirán servicios médicos y de enfermería más especializados.23

 

CONCLUSIONES

Los criterios planteados permiten afirmar que las enfermedades reumáticas constituyen en su mayoría enfermedades crónicas que afectan a gran cantidad de personas en el mundo y hasta el momento no se ha demostrado que predominen en determinada raza o etnia, y representan una carga social y económica para el país y la familia por las limitaciones físicas y las discapacidades que las acompañan, además de que aparecen otras comorbilidades asociadas como resultado de un control o seguimiento inadecuados, todo lo cual afecta la calidad de vida de estas personas y la de sus cuidadores.

Son notable los avances en cuanto al diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades en los últimos 50 años. La pericia del médico y el desempeño de su función es importante para el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades debido a la responsabilidad que implica tener pacientes con enfermedades reumáticas graves que puden prevenirse si se implementan acciones educativas dirigidas a mejorar las condiciones higiénicas, sociales y económicas en los hogares, a trabajar para evitar el hacinamiento, entre otras tareas que constituyen actividades fundamentales de la prevención primaria.

Para un mejor control de las enfermedades reumáticas es necesario proyectar una estrategia para aprovechar las fortalezas de la prevención primaria, secundaria y terciaria, y que los profesionales realicen acciones encaminadas a prevenir las graves complicaciones de estas enfermedades.

En varios estudios clínicos y ensayos terapéuticos se trabaja con novedosos fármacos biológicos, se evalúa su efectividad, se identifican los efectos adversos y se valora la relación riesgo-beneficio, y en otros, se ha demostrado que el Metotrexato sigue siendo uno de los fármacos de elección para controlar la enfermedad y lograr la remisión en algunos pacientes como parte de su tratamiento convencional y en combinación con otros medicamentos que forman parte de la llamada terapia biológica que reducen la liberación de prostaglandinas con buenos resultados y, por ende, podría reducir la inflamación, el dolor, la rigidez y mejorar la funcionalidad física.

Desde el punto de vista de los autores, los cuidados paliativos pueden ser una alternativa del cuidado y la atención integral, activa y continuada al paciente y a su familia para proporcionarle mejor calidad de vida y facilitar las terapias de rehabilitación por parte un equipo multidisciplinario lo que incluirá también el apoyo psicológico, espiritual, social y físico al paciente y a su cuidador.

Por último, se reconoce la necesidad de la preparación escalonada y continua de los futuros profesionales de la especialidad de cuidados paliativos durante su formación que les permitirá adquirir los conocimientos imprescindibles sobre los cuidados al paciente al final de su vida en un contexto interdisciplinario, les enseñará a enfrentar las situaciones difíciles desde una perspectiva más natural y humana y les hará cambiar la forma de pensar con respecto a las tradiciones y las costumbres relacionadas con la muerte. De esta manera los profesionales serán capaces de identificar las personas que requieren cuidados paliativos y de organizar planes de acciones multidisciplinarios que permitirán brindarle esa atención integral e integrada de salud a sus pacientes.

 

Conflictos de intereses

Los autores plantean que no tienen conflicto de intereses.

 

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Recibido: 12/02/2018
Aprobado: 18 /03/2018

 

Andrea Estefanía Cando Ger. SOLCA. Pichincha, Ecuador. Correo electrónico: andre_cando7@yahoo.es

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