Afectación bucal en pacientes con artritis reumatoide

Liset Camaño Carballo; Iván Pimienta Concepción; Ronelsys Martínez Martínez

Afectación oral en pacientes con artritis reumatoide

Artículo original de investigación

Afectación bucal en pacientes con artritis reumatoide

Oral involvement in patients with rheumatoid arthritis

Liset Camaño Carballo^1* https://orcid.org/0000-0001-5668-8842

Iván Pimienta Concepción¹ https://orcid.org/0000-0002-7623-7499

Ronelsys Martínez Martínez¹ https://orcid.org/0000-0003-0519-5559

¹ Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES), Ambato, Tungurahua, Ecuador.

*Autor para la correspondencia: silvia_johanacb@hotmail.com

RESUMEN

Introducción: La artritis reumatoide es una enfermedad reumática, autoinmune, inflamatoria que genera distintos grados de discapacidad y afectación de la calidad de vida. A pesar de ello, no se describe como causa de lesiones en la cavidad bucal.
Objetivo: Identificar las principales afectaciones de la cavidad bucal en pacientes con artritis reumatoide.
Metodos: Estudio descriptivo, correlacional y de corte longitudinal que incluyó a 103 pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide atendidos en la Unidad Móvil número 2 de Alausi en el periodo de enero a diciembre de 2019. A cada paciente se le realizó un examen estomatológico inicial y seguimiento mensual durante 6 meses, que posibilitó la identificación de lesiones bucales, su tratamiento y rehabilitación.
Resultados: Promedio de edad de 56,67 años con predominio de pacientes entre 40 y 59 años (49,51 %), del sexo femenino (71,84 %) y con tiempo de evolución menor de 3 años (57,28 %). El 44,66 % de los casos presentó comorbilidades asociadas, siendo el sobrepeso la más frecuente (41,30 %). El 84,47 % de los pacientes presentó lesiones de la cavidad bucal, adentia parcial (33,33 %) y la gingivitis crónica (19,54 %) las de mayor representación. El 43,69 % de los pacientes presentaron nivel de conocimiento bajo sobre prevención de lesiones bucales.
Conclusiones: Existió una elevada prevalencia de lesiones de la cavidad bucal en pacientes con artritis reumatoide. La adentia parcial, las caries dentales, la gingivitis crónica y las lesiones premalignas fueron las más frecuentes. Se halló una correlación positiva media entre el tiempo de evolución de la enfermedad y la presencia de lesiones de la cavidad bucal.

Palabras clave: artritis reumatoide; cavidad bucal; cáncer bucal; enfermedad reumática; gingivitis; glucocorticoides.

ABSTRACS

Introduction: Rheumatoid arthritis is a rheumatic, autoimmune, inflammatory and chronic disease that, due to the varied number of clinical manifestations and complications, generates different degrees of disability and impaired quality of life.
Objective: To identify the main effects of the oral cavity in patients with rheumatoid arthritis.
Methods: Descriptive, correlational and longitudinal sectional study that included 103 patients diagnosed with rheumatoid arthritis treated in the Mobile Unit number 2 of Alausi. Each patient underwent an initial stomatological examination and monthly follow-up for a period of 6 months that allowed the identification of oral lesions, their treatment and oral rehabilitation.
Results: Average age of 56.67 years with a predominance of patients between 40 and 59 years (49.51 %), of the female sex (71.84 %) and with evolution time less than 3 years (57.28 %). 44.66 % of the cases presented associated comorbidities, being overweight the most frequent (41.30 %). 84.47 % of the patients presented oral cavity lesions, with partial adentia (33.33 %) and chronic gingivitis (19.54 %) being the most represented. 43.69 % of the patients presented low level of knowledge about prevention of oral lesions.
Conclusions: There was a high prevalence of lesions of the oral cavity in patients with rheumatoid arthritis. Partial adentia, dental caries, chronic gingivitis, and premalignant lesions were the most significant. A mean positive correlation was found between the evolution time of the disease and the presence of lesions of the oral cavity.

Keyword: rheumatoid arthritis; oral cavity; oral cancer; rheumatic disease; gingivitis; glucocorticoids.

Recibido: 22/02/2020

Aprobado: 18/04/2020

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es conceptualizada por el Colegio Americano de Reumatología como una enfermedad reumática de origen desconocido y curso crónico que se caracteriza por un proceso inflamatorio mantenido que afecta fundamentalmente pequeñas articulaciones de manos y pies y aumento de la producción de auto anticuerpos. Estas características son el resultado del trastorno inmunológico que caracteriza fisiopatológicamente la enfermedad.^(1,2)

Desde el punto de vista epidemiológico se describe una prevalencia de la enfermedad que oscila entre el 1,2 % y el 4,5 % de la población mundial, aunque estudios recientes muestran una tendencia creciente de estas cifras.⁽³⁾ Puede afectar a pacientes de cualquier edad, sexo o raza pero se describe mayor afectación en pacientes raza blanca, predominio de prevalencia en el sexo femenino con una relación 4:1 y pico de incidencia por encima de los 50 años de edad. Estas características pueden varias en dependencia del tipo de estudio realizado y el país donde se realice el mismo.^(3,4)

Se describe un variado espectro de manifestaciones clínicas que incluyen debido al carácter sistémico de la enfermedad, manifestaciones articulares y extra articulares. Dentro del grupo de afectaciones articulares la presencia de un cuadro inflamatorio poli articular con presencia de rigidez matinal y deformidades constituyen las manifestaciones más significativas.⁽⁵⁾ El compromiso extra articular abarca la afectación de la totalidad de órganos y sistemas de órganos del cuerpo humano, siendo las manifestaciones cardiorespiratorias, dermatológicas, neurológicas y digestivas las de mayor frecuencia de presentación.^(5,6,7)

Todas estas manifestaciones, de forma individual o colectiva, generan distintos grados de discapacidad y de afectación a la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes; siendo considerada en la actualidad entre las 10 enfermedades más discapacitantes a nivel general.^(2,8)

El espectro de afectación digestiva incluye todas las cavidades y órganos que componen el sistema; sin embargo, en la literatura médica no se hace referencia a la afectación que produce la AR en la cavidad oral precisamente, siendo este uno de las localizaciones anatómicas que más sufre los efectos de la enfermedad.

La cavidad bucal constituye un elemento anatómico de gran importancia en los seres humanos; las estructuras y órganos que la ocupan cumplen importantes funciones en procesos vitales como la respiración, autodefensa, masticación, deglución, habla y secreción exocrina, así como un papel fundamental en la estética de las personas.⁽⁹⁾

En Ecuador son escasos los estudios que aborden el tema de las características generales de la AR y los patrones de presentación sociodemográficos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad y casi nulo los estudios que aborden la afectación de la cavidad bucal en estos pacientes; las investigaciones que existen se relacionan principalmente con estudios terapéuticos de la AR y con un reducido número de pacientes.

Teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia de la AR a escala mundial, la afectación sistémica que causa la enfermedad, en particular, en la cavidad bucal, con daño en la capacidad funcional y estética de los pacientes, la influencia en la calidad de vida relacionada con la salud, y la escasez de estudios que aborden esta problemática, se decide realizar esta investigación para identificar las principales afectaciones de la cavidad bucal en los pacientes con artritis reumatoide atendidos en la Unidad Móvil número 2 de Alausi, Ecuador.

MÉTODOS

Se empleó una investigación básica, no experimental, descriptiva y con un corte longitudinal en pacientes con diagnóstico de AR según los criterios del Colegio Americano de Reumatología atendidos en el periodo enero diciembre de 2019 en el servicio de Odontología de la Unidad Móvil número 2 de Alausi. El universo estuvo constituido por 115 pacientes de los cuales 103 de ellos cumplieron los criterios de inclusión y exclusión definidos para el estudio.

Criterios de inclusión

. Pacientes mayores de 20 años de edad con diagnóstico confirmado de AR según los criterios del Colegio Americano de Reumatología, atendidos en la Unidad Móvil número 2 de Alausi durante el periodo enero diciembre del 2019.

. Pacientes que expresaron su disposición para participar en la investigación mediante la firma del consentimiento informado.

Criterios de exclusión

. Pacientes cuya historia clínica individual no contaba con todos los elementos necesarios para dar cumplimiento a los objetivos planteados en el estudio.

. Pacientes con problemas de salud agudos que no les permitía participar de las actividades planificadas en la investigación.

. Pacientes que refirieron no mostrarse interesados en formar parte de la muestra de la investigación.

La investigación se basó fundamentalmente en la realización de un examen integral de la cavidad bucal a cada uno de los pacientes incluidos en el estudio, se realizó la determinación de lesiones y a partir de ellas se procedió a realizar el tratamiento de las mismas; cada paciente tuvo un seguimiento especializado durante 6 meses que permitió el tratamiento y la rehabilitación oral de las lesiones identificadas.

Se empleó un modelo de recolección de datos que permitió homogenizar la información obtenida por la aplicación de un cuestionario de investigación. Este último, con un total de 15 preguntas, facilitó la recopilación de los datos relacionados con las características generales de los pacientes, de la enfermedad y el nivel de conocimiento de los pacientes sobre la prevención de afecciones bucales.

La información fue procesada de forma automatizada utilizando el paquete estadístico SPSS en su versión 19,5 para Windows. Durante este proceso se determinaron frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y determinación de medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas. El nivel de confianza fue fijado en el 95 % y el margen de error en el 5 %. Se fijó la significación estadística en una p=0,05. Cada uno de los resultados obtenidos se mostró en forma de tablas estadísticas lo que facilitó la interpretación y comprensión de estos.

Durante el desarrollo de la investigación se tuvieron en cuenta las normativas estipuladas en la Declaración de Helsinki II para la realización de investigaciones en seres humanos, cuyos elementos más significativos en este estudio estuvieron dados por la confidencialidad de los datos, la utilización de la información solamente con carácter científico investigativo, manipulación limitada y confidencial de la información obtenida y la utilización del consentimiento informado para la incorporación de los pacientes al estudio.

Resultados

El promedio de edad de los pacientes fue de 56,67 años. En la tabla 1 se muestra que predominó el grupo de pacientes entre 40 y 59 años de edad (49,51 %) y del sexo femenino (71,84 %); este último dato mostró significación estadística. El tiempo de evolución de la AR fue menor de 3 años, y representó el 57,28 % del total de pacientes con AR investigados, dato también significativo desde el punto de vista estadístico; la menor frecuencia se obtuvo en pacientes con tiempo de evolución mayor de 5 años (15,53 %).

Hubo un predominio de pacientes con comorbilidades asociadas (44,66 %); entre estas las más frecuentes fueron el sobrepeso (41,30 %), la hipertensión arterial (34,78 %), el hipotiroidismo (28,26 %) y la fibromialgia (28,26 %) (tabla 1).

En el 84,47 % de los pacientes con AR investigados se diagnosticaron lesiones en la cavidad bucal durante el examen inicial o en el seguimiento (Tabla 2). Las lesiones identificadas con mayor frecuencia fueron la adentia parcial (33,33 %), las caries dentales (29,88 %), la gingivitis crónica (19,54 %) y las lesiones premalignas (17,24 %). En 4 pacientes se diagnosticaron otras lesiones de la lengua y en 3 casos se llegó al diagnóstico de cáncer bucal.

En la tabla 3 se asociaron tres variables: presencia de lesiones en la cavidad bucal y tiempo de evolución de la enfermedad y existencia de comorbilidades. En relación con el tiempo de evolución de la enfermedad, a pesar de que se hallaron porcentajes elevados de la presencia de lesiones bucales en cada grupo, se observó que este indicador aumentó a medida que fue mayor el tiempo de evolución de la enfermedad: el 100,0 % de los pacientes con más de 5 años de diagnóstico de la AR presentó lesiones de la cavidad bucal.

En cambio, la relación entre las comorbilidades asociadas a la AR y las lesiones de la cavidad bucal no fue significativa: se encontraron porcentajes elevados de pacientes con lesiones de la cavidad bucal que padecían comorbilidades asociadas (86,96 %) o no (82,46 %).

También se estudió el nivel de conocimiento de los pacientes acerca de la prevención de lesiones bucales. En la tabla 4 se muestra que el 43,69 % de los pacientes presentó un nivel de conocimiento bajo sobre la prevención de lesiones bucales; el 37,86 % alcanzó un nivel de conocimiento medio; mientras que el 18,45 % alcanzó un nivel de conocimiento alto.

Al establecer la correlación de Pearson entre las tres variables estudiadas se halló una correlación positiva media entre el tiempo de evolución de la enfermedad y la presencia de lesiones bucales con un valor de 0,68. Las otras correlaciones determinadas se catalogaron como positivas débiles con valores de 0,11 entre la presencia de comorbilidades y lesiones bucales y 0,17 entre el nivel de conocimiento y la presencia de lesiones bucales.

DISCUSIÓN

Las características epidemiológicas de la AR han sido ampliamente reportada en distintos estudios;^(1,2,3) los resultados de esta investigación coinciden en relación a elementos primordiales de la enfermedad como son el predominio de afectación en pacientes femeninas y sobre todo a partir de la quinta década de vida. Estos elementos son considerados como elementos de sospecha para confirmar el diagnóstico de la enfermedad en pacientes con cuadros inflamatorio poliarticulares de más de 6 semanas de duración.⁽¹⁰⁾

En la etiología de la enfermedad, se describen los trastornos hormonales como la causa principal que explica la relación del sexo y la edad con la aparición de la AR. Se plantea que la disminución brusca de la producción de estrógenos y progesterona, relacionada con el periodo pre- y menopáusico que ocurre entre los 45 y 55 años de edad, constituye el factor más relevante desde el punto de vista patogénico de la enfermedad.^(3,6,11)

Asimismo, se notifica que los estrógenos y la progesterona tienen cierto papel protector del cartílago articular, una de las estructuras articulares que mayor afectación sufre por el proceso inflamatorio característico de la AR y por los cambios degenerativos a los que conduce la enfermedad.⁽¹²⁾ Además el cese brusco de la función ovárica genera disfunción del sistema inmune que provoca aumento de la diferenciación T2 de los linfocitos T y activación sobremedida de linfocitos B con aumento de producción de auto anticuerpos.^(3,13) La diferenciación T2 conduce al aumento de la producción de citoquinas pro inflamatorias que incluso estimulan más aún la activación de linfocitos B, convirtiéndose en un circuito continuo que potencializa el proceso inflamatorio y la producción de autoanticuerpo.^(13,14)

El tiempo de evolución de la enfermedad fue otra de las variables del estudio. Esta es una característica general de la enfermedad que no se aborda con frecuencia debido a que sus resultados pueden ser sesgados fácilmente; sin embargo, en esta investigación fue un elemento fundamental en los objetivos planteados. Se encontró predominio de pacientes con menos de 3 años de diagnóstico de la enfermedad, lo que se justifica con el tiempo de permanencia del especialista en Reumatología en el contexto de la investigación.

Se analizó igualmente la existencia de comorbilidades en este grupo de pacientes; con predominio del sobrepeso, la hipertensión, el hipotiroidismo y la fibromialgia como las de mayor frecuencia de presentación. La AR, por su carácter sistémico, es una afección que se relaciona con un elevado número de comorbilidades, cuyos factores desencadenantes son los trastornos inmunitarios y el proceso inflamatorio crónico de la enfermedad.^(2,3,9)

El sobrepeso fue la principal comorbilidad asociada; resulta importante señalar que en la población ecuatoriana, según datos ofrecidos por el Instituto Nacional de Estadística y Censo, existen un incremento sostenido de personas con trastornos nutricionales por exceso (sobre peso y obesidad) llegando incluso a citarse cifras alrededor del 50 % de la población adulta.⁽¹⁵⁾ Además de los factores genéticos que pueden verse en esta enfermedad, existen factores relacionados con la AR que determinan un aumento del sobrepeso en estos pacientes.

La inactividad física resultante del dolor y del daño articular, el proceso inflamatorio que produce ácidos grasos libres y el tratamiento esteroideo característico en este grupo de paciente constituyen elementos a tener en cuenta en relación a la posible aparición del sobrepeso en personas con AR.⁽¹⁶⁾ Cada uno de estos elementos debe tenerse en cuenta a la hora de minimizar la presencia de este trastorno nutricional por exceso.

La hipertensión arterial es la enfermedad crónica no transmisible que mayor prevalencia reporta a nivel mundial.⁽¹⁷⁾ En el caso de los pacientes con AR la hipertensión puede ser secundaria a diversos factores, entre ellos se señalan la actividad de la enfermedad, el proceso inflamatorio, los trastornos nutricionales y los esquemas terapéuticos de la enfermedad.⁽¹⁷⁾

La AR provoca daño cardiovascular caracterizado por daño de la íntima vascular que minimiza la elasticidad de las arterias de pequeño calibre aumentando la resistencia periférica y con ello las cifras de tensión arterial. Por su parte la obesidad y el sobre peso contribuyen al depósito de placas de ateroma en el interior de los vasos sanguíneos disminuyendo la elasticidad y aumentando la resistencia periférica.⁽¹⁴⁾

El proceso inflamatorio provoca un aumento de la producción de ácidos grasos libres que son los elementos precursores para la producción de colesterol y triglicéridos, lo que favorece también los trastornos nutricionales por exceso. Mención aparte merecen los esquemas terapéuticos para el control del dolor y la actividad clínica de la AR. El uso de glucocorticoides y antinflamatorios no esteroideos es frecuente en pacientes con AR. Ambos grupos farmacológicos tienen entre sus posibles eventos adversos el aumento de las cifras de tensión arterial.^(17,18)

La AR no es precisamente señalada como una enfermedad con elevada presencia de lesiones bucales. Al contrario de otras afecciones reumáticas, como la enfermedad de Behçet, el lupus eritematosos sistémico y la esclerosis sistémica entre otras, las afecciones de la cavidad bucal no ha sido señalada como un elemento característico de esta enfermedad.^(19,20,21) Sin embargo, en esta investigación se encontró un elevado porcentaje de pacientes con afectación bucal.

Este resultado puede explicarse por distintas hipótesis, la primera de ellas se relaciona con la presencia de síndrome de Sjögren asociado, en el cual es frecuente la afectación bucal; otra hipótesis puede estar relacionada con el propio estado de inmunosupresión de la enfermedad que minimiza la presencia de encimas proteolíticas a nivel de la saliva favoreciendo el crecimiento y la proliferación bacteriana y de otros gérmenes oportunistas.^(22,23)

El análisis del tipo de lesión bucal encontrada puede incluso llegar a constituir una debilidad de la investigación; la presencia de adentia parcial y total, puede estar influenciada en parte por la edad de los pacientes incluidos, se conoce que uno de los cambios más comunes del envejecimiento se relaciona con la pérdida de piezas dentarias. En el caso de las caries dentales puede estar relacionado con las alteraciones de composición química de la saliva que se presentan en síndrome de Sjögren y también secundario al proceso inflamatorio resultante de la enfermedad.⁽²²⁾

El propio proceso inflamatorio puede ser el responsable de la gingivitis aguda y crónica y de las otras lesiones de la mucosa encontradas. Un elemento preocupante fue la presencia de lesiones pre malignas y cancerígenas encontradas; se conoce que el proceso inflamatorio mantenido aumenta el riesgo de metaplasia celular que es el primer elemento para la aparición de lesiones malignas; a esto se debe añadir que se describe que la presencia de un síndrome de Sjögren aumenta en un 40 % el riesgo de aparición de procesos tumorales.⁽²⁴⁾

Otro elemento preocupante revelado en este estudio fue el bajo nivel de conocimiento de los pacientes en relación a la prevención de las lesiones bucales. Si los pacientes no conocen los elementos fundamentales relacionados con la higiene bucal, con el tratamiento precoz de las lesiones bucales, con la importancia de mantener una adecuada adherencia farmacológica para lograr el control de la actividad clínica de la AR, no podrán emprender acciones encaminadas a mejorar su salud bucal.

Aunque la AR no se describe como una enfermedad con elevada afectación de la cavidad bucal, sí genera diversas afectaciones a ese nivel, por lo que corresponde identificar cuáles de estas lesiones son verdaderamente secundarias a la AR y cuáles se deben a otras afecciones o condiciones asociadas. No obstante, es imperante trazar acciones encaminadas a aumentar el nivel de conocimiento de la población sobre la prevención de este tipo de lesiones, en particular en las personas con enfermedades crónicas de origen inflamatorio como es el caso de la AR.

CONCLUSIÓN

Existió una elevada prevalencia de lesiones de la cavidad bucal en pacientes con artritis reumatoide. La adentia parcial, las caries dentales, la gingivitis crónica y las lesiones premalignas fueron las más frecuentes. Se halló una correlación positiva media entre el tiempo de evolución de la enfermedad y la presencia de lesiones de la cavidad bucal.

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Conflicto de interés:

Los autores refieren no tener conflicto de interés.

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