ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

Manifestaciones oftálmicas derivadas del tratamiento de las enfermedades reumáticas

Derived ophthalmic manifestations of the treatment of the rheumatic illnesses

Jesús Gómez Morales ^I, Yudith  Blanco Cabrera ^I, Mayra Llópiz Morales ^I, Yusimí Reyes Pineda ^II, Ediesky Solis Cartas ^III

^I MSc. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Oftalmología. Servicio de oftalmología. Centro de Reumatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. La Habana, Cuba.
^II MSc. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y  Reumatología. Servicio de oftalmología. Centro de Reumatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. La Habana, Cuba.
^III Licenciado en ciencias de la computación. Servicio de oftalmología. Centro de Reumatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal en 180 pacientes, con diagnóstico de enfermedades reumáticas que acudieron a consulta externa de oftalmología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de octubre en el período de enero 2013 a enero 2014 y expresaron su consentimiento a participar en el mismo. A cada paciente se le  realizó una encuesta que comprendía un examen oftalmológico y se completó el estudio con el test de Amsler y la refracción para determinar la presencia de lesiones oculares asociadas a las diferentes modalidades terapéuticas empleadas en el tratamiento de estas enfermedades. Las manifestaciones oftalmológicas derivadas del tratamiento de las enfermedades reumáticas resultan frecuentes. La frecuencia más ata de este tipo de complicaciones estuvo relacionada con  los tratamientos esteroideos y el desarrollo de  catarata subcapsular posterior; los depósitos cornéales resultó ser la complicación más frecuente pero en el uso de la cloroquina. El tratamiento con antinflamatorios no esteroideos presentó poca frecuencia de complicaciones oculares, entre ellas, la diplopía y la hemorragia subconjuntival.

Palabras Claves: lesiones oculares, enfermedades reumáticas, terapia antirreumática.

ABSTRACT

It realized an observational study, descriptive, prospective and longitudinal in 180 patients, with diagnostic of rheumatic’s illnesses that attended to external query of ophthalmology of the “Hospital Docente Clinico Quirurgico 10 de Octubre” in the period of January 2013 to January 2014 and expressed his consent to participate in the same. To each patient realized him a survey that comprised an ophthalmologic examination and completed the study with the Amsler test and the refraction to determine the presence of ocular injuries associated to the different therapeutic modalities employees in the treatment of these illnesses. The demonstrations ophthalmologic derivatives of the treatment of the rheumatic’s illnesses result frequent. The frequency more ties of this type of complications was related with the treatments steroids and the development of cataract *subcapsular back; the tanks cornels resulted to be the most frequent complication but in the use of the cloroquina. The treatment with ant inflammations no steroids presented little frequency of ocular complications, between them, the diplopia and the bleeding conjunctive.

Keywords: ocular injuries, rheumatic’s illnesses, rheumatics therapy.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades reumáticas, afectan a todos los grupos étnicos en todas las partes del mundo, produciendo un gran número de manifestaciones sistémicas, muchas de ellas incapacitantes. De  manera general las alteraciones oftálmicas aparecen en un porciento elevado de casos.

En la artritis reumatoide se pueden ver alrededor de un  80 % de los casos complicaciones oculares, en la espondilitis anquilosante  encontramos hasta un 40 % de alteraciones oculares, siendo las más frecuentes (25 %) la uveítis anterior aguda con desarrollo de glaucoma y catarata a largo plazo. En el síndrome de  Reiter las manifestaciones oculares surgen desde etapas tempranas y consisten en uveítis conjuntivitis y algunas veces queratitis, en el lupus eritematoso  sistémico los  signos oculares incluyen  epiescleritis y escleritis con queratoconjuntivitis seca (25 %  de los casos).^1,2

A todo lo anterior se agrega que en la terapéutica de estas enfermedades se utilizan medicamentos por vía sistémica, los que causan efectos secundarios a nivel ocular.

Loa fármacos utilizados se dividen en 3 grupos:

. Esteroides.

. Antinflamatorios no esteroideos (AINES).

. Fármacos Antirreumáticos modificadores de la evolución de la enfermedad (Inductores de remisión).

Se ha demostrado de manera clara que la corticoterapia sistémica prolongada puede causar glaucoma de ángulo abierto y catarata subcapsular posterior, además de empeorar los ataques de queratitis por Herpes Simple.^3,4

Las opacidades subcapsulares del cristalino inducidas por esteroides, causan cierto deterioro de la función visual, la suspensión del tratamiento detendrá la progresión de las opacidades lenticulares, pero los cambios son irreversibles. Su incidencia real no ha sido  definitivamente establecida, pero los  niños y jóvenes parecen ser especialmente susceptibles. Se plantea que cualquier cantidad de corticoides puede provocar su formación, la susceptibilidad individual es importante habiéndose descrito su aparición tras corticoterapia en el tratamiento de corta duración como en regímenes a días alternos y por inhalación.

Esta susceptibilidad  individual  juega un papel importante en esta enfermedad como ocurre con otras  complicaciones de la corticoterapia. ^5,6

Los  corticoides pueden reducir el drenaje del humor acuoso y de esta manera elevar la presión ocular. La administración sistémica de los mismos, se relaciona con menor incidencia de hipertensión ocular que la vía tópica; pero se relaciona con un mayor porciento de complicaciones a nivel del cristalino. La terapia sistémica se asocia con queratitis virales y en especial con el virus del herpes simple.⁷

Los corticosteroides también pueden causar hipertensión intracraneal benigna con papiledema. La visión no suele verse afectada en las primeras etapas, puede ocurrir atrofia óptica secundaria con reducción de la visión si el papiledema es prolongado. Los pacientes pueden experimentar oscurecimiento pasajeros de la visión y puede ocurrir parálisis  del sexto par de nervios craneales  con diplopía.⁸

Los AINES, son un grupo heterogéneo  de compuestos que casi nunca tienen relación química (aunque casi todos son ácidos orgánicos), pero que comparten igual actividad terapéutica y efectos adversos. Su mecanismo de acción esta mediado por la inhibición de la cicloxigenasa (COX 1 Y 2), enzima encargada de a biosíntesis de prostaglandinas y otros autacoides  similares.

La  Aspirina se asocia con hemorragia subconjuntival y retiniana. Es importante señalar que el  Ibuprofeno y la indometacina  causan visión borrosa producida por opacidades cornéales así como diplopía toxica significativa, por parálisis  de los músculos extraoculares; las personas que muestran estas perturbaciones oculares deben interrumpir el  consumo de estos   fármacos. También se ha comunicado edema palpebral e irritación ocular, trastorno de la visión de colores y alteraciones pupilares, todos estos menos frecuentes. El resto de los AINES se reacciona con las mismas reacciones adversas.^6,7

En el grupo de fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad, se encuentran los fármaco  antipalúdicos, metotrexato  y ciclofosfamida y los inmunosupresores: azatioprina y  ciclosporina A, en todos se ha  descrito toxicidad ocular.

Los principales efectos secundarios oculares de los antipalúdicos puede ocurrir a tres niveles: cuerpo ciliar, cornea y retina. En el primero ocasiona dificultades de acomodación al inicio del tratamiento, que habitualmente  regresa espontáneamente con el uso continuado de los fármacos. Los  depósitos cornéales son dosis dependientes, generan la visión de un halo de luz alrededor de los objetos, fotofobia y anestesia corneal, que se resuelve al disminuir la dosis o suspender  la medicación. La  retinopatía se relaciona con el uso durante periodos prolongados de los  antipalúdicos, es una complicación menos habitual de la terapéutica prolongada pero  potencialmente más grave.^7,8

Dentro de los antineoplásicos  tenemos  la ciclofosfamida oral, la forma de compromiso retinial más común es la vasculitis. Pueden encontrarse  también disminución del reflejo foveal con incremento del pigmento en la macula con imagen  denominada en “ojo de buey”.⁹

Los fármacos inmunosupresores se relacionan con alteraciones como dermatitis exfoliativa de   los parpados, queratitis ulcerativa, exacerbación  de procesos  infecciosos  tanto en parpados, conjuntiva y cornea así como depósitos cornéales  subepiteliales dispuestos en remolinos, todas estas complicaciones aparecen muy raramente.^10-12

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal en 180 pacientes, con diagnóstico de enfermedades reumáticas que acudieron a consulta externa de oftalmología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de octubre en el período de enero 2013 a enero 2014 y expresaron su consentimiento a participar en el mismo.

A cada paciente se le  realizó una encuesta que comprendía un examen oftalmológico y se completó el estudio con el test de Amsler y la refracción (Anexo 1). Se determinaron la presencia de lesiones oculares asociadas a las diferentes modalidades terapéuticas empleadas en el tratamiento de estas enfermedades.

Se confeccionó una base de datos  Excel con la información recolectada la cual se procesó de forma automatizada utilizando el paquete estadístico SPSS-PC en su versión 11.5 para Windows. La información fue resumida mediante frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas continuas. Se estimaron los intervalos de confianza al 95 % para completar la estimación puntual de las medidas mencionadas.

RESULTADOS

Existe un franco predominio de pacientes con artritis reumatoide, el grupo de edades más representado es el que se encuentra entre 30 y 65 años y predominaron los pacientes del sexo femenino. (Tabla 1)

Los AINES son los medicamentos más utilizados seguidos de los esteroides y la Cloroquina por ese orden. (Tabla 2)

La catarata subcapsular posterior es la manifestación oftálmica más frecuente en los pacientes que llevan tratamiento con esteroides. (Tabla 3)

La hemorragia subconjuntival  es la manifestación oftálmica más frecuente en los pacientes que llevan tratamiento con AINES. (Tabla 4)

Las alteraciones corneales son la manifestación oftálmica más frecuente en los pacientes que llevan tratamiento con antimaláricos. (Tabla 5)

DISCUSIÓN

La artritis reumatoide  fue la afección más representada, este resultado corresponde con la bibliografía consultada que la sitúa como la  enfermedad reumática más frecuente con una incidencia aproximada de 30 casos  por 100.000 habitantes (del 1 % al 3 % de la población mundial).^9,10

Al analizar la distribución de los pacientes según enfermedad reumática relacionada con la edad, encontramos un mayor número de pacientes se encontraban entre los 30 y los 65 años de edad. Esta distribución se explica porque la mayor frecuencia  de debut de la  artritis reumatoide   es entre tercera y cuarta década de la vida y del  lupus eritematoso   se sitúa entre  la tercera y quinta década de la vida, siendo estas las dos afecciones con mayor representatividad.

Cuando analizamos la variable sexo encontramos el mayor por ciento de pacientes del sexo femenino, resultado  que se corresponde con todos los estudios publicados  que señalan la mayor frecuencia  de las enfermedades  reumáticas en el  sexo  femenino. En estudio de incidencia de estas patologías  en México se encontró que el 80 % de los pacientes eran del sexo femenino.^10,11

El mayor por ciento de  pacientes se encontraba bajo tratamiento  con AINES, los  que resultan ser drogas de primera  línea en estas enfermedades. Los esteroides son muy utilizados aunque existe cierto  cuidado  por el medico  prescriptor  y rechazo del paciente, por sus efectos  colaterales.   Encontramos un grupo de pacientes  que recibían terapia mixta, es decir dos o más drogas, en estos fueron analizadas las complicaciones por separado.

La manifestación  más frecuente encontrada en los pacientes con tratamiento esteroideo fue la catarata subcapsular posterior, presente en el 40,8 % de los pacientes. Esta  complicación se encontró con un mayor porciento  a medida que el medicamento se  había utilizado más tiempo. Este  tipo de catarata está íntimamente relacionada con su uso continuo y prolongado, estudios  anteriores reportan  una mayor incidencia que la nuestra probablemente  en relación con el uso de dosis elevadas y mantenidas con que en una época fueron tratados estos  enfermos ¹² 

En la actualidad, a partir de los estudios de Wilskek sobre los efectos adversos de los  corticoides en las enfermedades reumáticas, la presencia de las cataratas  subcapsulares ha disminuido. Generalmente las dosis suelen ser bajas.  Desde los trabajos de Kirwan  y  Cols  se postularon las  propiedades de los esteroides a bajas dosis como  protectores en la  artritis  reumatoide y se suele utilizar estos regímenes  como  terapia de puente muchas veces sostenida  en el tiempo. En estudios de complicaciones oftalmológicas en pacientes con artritis reumatoide  que toman corticosteroides en el servicio de reumatología y servicio de oftalmología del Hospital Universitario de Nuevo León. Monterrey. México, encontraron una alta prevalencia de complicaciones oftalmológicas en pacientes  que usan corticoides por más de 6 meses, la mayoría de ellas el 51,5 % presentaron catarata subcapsular  posterior.^10-12

Las alteraciones encontradas en los pacientes sometidos a terapia con AINES muestran a la diplopía como la manifestación más frecuente. Se ha planteado  que esta complicación es debida a parálisis de los músculos  extraoculares siendo transitoria, la que desaparece al disminuir la dosis utilizada así como al suspender el fármaco. En cinco casos sometidos a tratamiento con aspirina se presentó hemorragia subconjuntival.¹³

Las alteraciones oftalmológicas derivadas del tratamiento con cloroquina que de los 28 pacientes con este medicamento en cinco se encontró afección ocular. En tres pacientes encontramos depósitos cornéales, los que provocaron síntomas oculares. No coincidimos con otros estudios en los que se plantea que el deposito corneal del toxico es uno de los más frecuentes con cifras de hasta  25 %, aunque todos coinciden en que en ningún caso se producen síntomas oculares. Según la bibliografía consultada la clororquina puede provocar formación de finos depósitos dispersos por el epitelio corneal, se llaman verticilos cornéales o cornea verticillada.^15,16

En la tabla 6 se relacionan las manifestaciones oculares que se encontraron en los pacientes con tratamiento de antineoplásicos e inmunosupresores, solo en un paciente con tratamiento de ciclofosfamida presentó cambios vasculares identificados como vasculitis coroidea, fue necesario suspender el tratamiento, esta alteración se muestra en la bibliografía consultada, reportándose solo casos aislados.^16,17

CONCLUSIONES

. Las manifestaciones oftalmológicas derivadas del tratamiento de las enfermedades reumáticas resultan frecuentes.

. Los pacientes con tratamiento esteroideo sistémico  presentan alta incidencia de alteraciones oculares, resultó la más frecuente la catarata subcapsular posterior.

. En los pacientes con tratamiento de AINES encontramos una baja incidencia de manifestaciones oculares; fue la diplopía y la hemorragia subconjuntival las más observadas.

. El deposito corneal resultó ser la complicación más frecuente pero sin implicación visual de los pacientes con tratamiento de cloroquina.

. Se observó que los  medicamentos antineoplásicos e inmunosupresores producen muy poca incidencia de afecciones oculares.

Anexo 1

Planilla de recolección de la información

Estudio de las manifestaciones oftálmicas derivadas del tratamiento de las enfermedades reumáticas

1- Datos Generales del paciente

a)- Nombre completo.

b) – Edad.                                      c) – Sexo 

d) – Enf. Reumática

--Tipo de medicamento usado en el tratamiento.

1- Esteroides. Tiempo utilizado.

Menos de un año------- de 1-5 años-------- Más de 5 años-------

2-Antinflamatorio no esteroideos (AINE)

-----Aspirina ------Indometacina ------Naproxeno ------Ibuprofeno ------Piroxican

Tiempo utilizado

Menos de un año------- de 1-5 años-------- Más de 5 años-------

3- Fármacos antirreumáticos modificadores de la evolución de la enfermedad (FARME)

----- Cloroquina  ----- D Penicilamina ------Metotrexato  ------ Azatioprina

----- Ciclofosfamida.

Tiempo utilizado

Menos de un año------- de 1-5 años-------- Más de 5 años-------

4-Presencia de Manifestaciones Oculares.

a)-   SI-----               b)- NO-----   

 5- Examen Oftalmológico.  

Segmento anterior.

Medios.

Motilidad ocular

Tensión Ocular

Fondo de ojo

Agudeza visual y refracción.

Prueba de la rejilla d e Amsler 

6- Conducta.

------Modificar tratamiento  -------Suspender tratamiento ----- Tratamiento Quirúrgico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS

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Los autores refieren no tener conflicto de intereses

Recibido: 6 de octubre de 2014
Aprobado: 30 de noviembre de 2014
Publicado: 31 de diciembre de 2014

Contacto para la correspondencia: Dr. Jesús Gómez Morales. E-mail: jesus.gomez@infomed.sld.cu
Servicio de oftalmología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Calzada de 10 de Octubre No 122 esquina Agua Dulce. Cerro. La Habana, Cuba.