Eficacia del ácido hialurónico en el tratamiento de las enfermedades articulares

DOI: http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1467767

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Eficacia del ácido hialurónico en el tratamiento de las enfermedades articulares

 

Usefulness of hyaluronic acid in the treatment of joint diseases

 

 

Sara González Abal1

Mercedes Soto González1

1 Facultad de Fisioterapia. Universidad de Vigo Campus A Xunqueira. España

 

RESUMEN

Introducción: El ácido hialurónico (AH) es un polímero lineal con un elevado peso molecular que se encuentra en gran abundancia en el líquido sinovial, y le proporciona sus propiedades viscoelásticas. La viscosuplementación consiste en administrar inyecciones intraarticulares de soluciones viscoelásticas de hialuronato con el objetivo de restaurar las propiedades elásticas y viscosas del líquido sinovial y así reconstruir la homeostasis alterada en distintas estructuras enfermas como la articulación osteoartrósica.
Objetivo: La finalidad de esta revisión es conocer la eficacia del tratamiento por vía intraarticular con ácido hialurónico en las enfermedades articulares.
Métodos: Se llevó a cabo una revisión sistematizada de la bibliografía en las bases de datos Medline, Scopus y PubMed durante los meses de febrero y marzo de 2018. Los términos de búsqueda empleados fueron "Hyaluronic Acid" y "Joint Diseases". Se obtuvieron 2 414 resultados, y se seleccionaron 12 artículos atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión.
Resultados: De los 12 artículos seleccionados, 8 son estudios prospectivos, 3 son ensayos clínicos y 1 es un estudio observacional. La mayoría de ellos busca valorar la eficacia del ácido hialurónico en el dolor y la funcionalidad en diferentes enfermedades como son la osteoartritis de rodilla, de cadera, de tobillo o de la articulación temporo-mandibular (ATM); el síndrome de choque fémoroacetabular y en la artroscopia tanto de la muñeca como de la rodilla.
Conclusiones: Las inyecciones de ácido hialurónico por vía intrarticular parecen ser un tratamiento beneficioso para aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad que se observa en diferentes enfermedades articulares, pero estos efectos no son permanentes. Sería interesante realizar en el futuro investigaciones controladas para poder estipular las dosis y los pesos moleculares más adecuados y observar también los efectos a largo plazo.

Palabras clave: ácido hialurónico; enfermedades articulares; inyección; osteoartrosis.

ABSTRACT

Introduction: Hyaluronic acid (HA) is a linear polymer with high molecular weight that is found in great abundance in the synovial fluid and provides it with its viscoelastic properties. Viscosupplementation consists in the intrarticular administration of injections of viscoelastic hyaluronate solutions to restore the elastic and viscous properties of the synovial fluid and thus repair the altered homeostasis in different pathological structures such as the osteoarthritic joint.
Objective: The purpose of this review is to know the efficacy of treatment with intrarticular administration of hyaluronic acid in joint diseases.
Methods: A systematic review of the bibliography was carried out in the databases Medline, Scopus and PubMed, during the months of February and March 2018. The search terms used were Hyaluronic Acid and Joint Diseases. We obtained 2414 results and selected 12 articles based on the inclusion and exclusion criteria.
Results: Of the 12 articles selected, eight are prospective studies, 3 are clinical trials and 1 is an observational study. Most of them aimed at assessing the effectiveness of AH in pain and functionality in different diseases such as osteoarthritis of the knee (OA), hip, ankle or temporomandibular joint (TMJ), the femoroacetabular shock syndrome and in both wrist and knee arthroscopy.
Conclusions: Intrarticular injections of AH seem to be a beneficial treatment to relieve pain and improve functionality in different joint diseases, but these effects are not permanent. It would be interesting to conduct future controlled research in order to determine the most appropriate doses and molecular weights, and also to observe the long-term effects.

Key words: hyaluronic acid, joint diseases, injections, osteoarthritis.

 

INTRODUCCIÓN

El ácido hialurónico (AH) es un polímero lineal con un elevado peso molecular. Se sintetiza en los fibroblastos de numerosos tejidos, pero es especialmente abundante en el líquido sinovial, es un infiltrado de plasma que funciona como lubricante de las superficies articulares y aporta los nutrientes indispensables al cartílago óseo epifisario. El AH le proporciona su viscosidad al líquido sinovial.1,2 Meyer y Palmer fueron los primeros en aislar en 1934 el ácido hialurónico del humor vítreo bovino y darle nombre a este compuesto.3

Durante el envejecimiento de la piel y de los cartílagos, la concentración de AH y su peso molecular promedio tienden a disminuir. Estas modificaciones provocan la pérdida de la elasticidad y la viscosidad de los tejidos, en especial del líquido sinovial.1 La mayor parte del AH que se encuentra en la articulación consta de 12 500 unidades de disacáridos que proporcionan a la molécula un peso de aproximadamente 5 000 kDa. En la osteoartrosis (OA) las concentraciones disminuyen desde la mitad hasta un tercio de su valor normal lo que reduce la lubricación de la articulación y hace que el cartílago se vuelva más sensible a las lesiones.4

El concepto de viscosuplementación fue propuesto por Balazs en 1986. Este método consiste en administrar por vía intrarticular inyecciones de soluciones viscoelásticas de hialuronato o sus derivados con el objetivo de restaurar las propiedades elásticas y viscosas del líquido sinovial y así reconstruir la homeostasis alterada en distintas estructuras enfermas, por ejemplo, la articulación osteoartrósica.4-6

Estos compuestos suplementarios permanecen en la articulación durante un tiempo, en dependencia de la naturaleza del viscosuplemento y de la fisiología del compartimento tisular donde se administre.4,5

La inyección intrarticular de hialuronato se utilizó por primera vez para tratar la artritis de los caballos de carreras. La respuesta resultó satisfactoria por lo que se continuó usando en veterinaria y se siguió investigando sobre sus efectos en humanos.7 Los primeros estudios terapéuticos en humanos en la osteoartritis de la rodilla fueron informados por Rydell y Balazs y Peyron y Balazs y varios años después por Weiss y otros. Desde entonces, los estudios han intentado determinar no solo si el hialuronato intrarticular en la OA es una técnica terapéuticamente útil, sino también los tratamiento óptimos, es decir, la frecuencia y el número de inyecciones, y si el peso molecular del hialuronato inyectado es una propiedad importante en su efectividad.5,8,9

El hialuronato utilizado en los tratamientos se extrae normalmente del cordón umbilical, de la cresta de gallo o de cultivos bacterianos.7 En España se comercializan seis productos, cinco de ellos compuestos por hialuronato sódico y uno por hilano G-F 20 (obtenido a partir del AH con mayor peso molecular que el hialuronato). Las marcas comerciales de estos productos son: Adant®, Hyalgan®, Orthovisc®, Ostenil®, Suplasyn® y Synvisc®. Dos de ellos, Adant® y Ostenil®, se obtienen de los cultivos de la bacteria Streptococcus zooepidermicus mediante biotecnología. Otros tres, Hyalgan®, Orthovisc® y Synvisc®, se obtienen de la cresta de gallo. Y el último, Suplasyn®, se obtiene de la fermentación de Streptococcus. El peso molecular de estos productos oscila entre 500 000 daltons (500 kDa) y 6 000 000 daltons (6 000 kDa).10

Debido a que actualmente existe una gran controversia acerca de la eficacia del tratamiento intraarticular con AH, el objetivo de este trabajo es conocer la eficacia de este tratamiento en las enfermedades articulares.

 

MÉTODO

Para realizar este trabajo se ha llevado a cabo una revisión sistematizada de la bibliografía en las bases de datos Medline, Scopus y PubMed durante los meses de febrero y marzo de 2018. Los términos empleados en las ecuaciones de búsqueda se basaron en los hallados en los descriptores MeSH: "Hyaluronic Acid" y "Joint Diseases". En la tabla 1 se muestra la ecuación de búsqueda empleada en cada base de datos.

A la hora de seleccionar los artículos, de acuerdo con el objetivo planteado, se consideraron criterios de inclusión los artículos sobre estudios realizados en humanos publicados en los últimos 5 años y se excluyeron las revisiones bibliográficas y metanálisis, los duplicados y los estudios que no se ajustaban al objetivo. En la figura se puede observar el flujo de la búsqueda de información y los artículos seleccionados según los criterios mencionados anteriormente.

 

 

RESULTADOS

En la tabla 2 se muestra el resumen de los principales resultados del estudio. El análisis se realizó atendiendo al tipo de estudio, la calidad del estudio, el tipo de muestra (número de participantes, edad, criterios de inclusión y enfermedad), los objetivos, los instrumentos de medida, el compuesto aplicado y los resultados.

En relación con el tipo de estudio, se encontraron 8 estudios prospectivos,14,18-20 de los cuales 2 eran aleatorios y controlados,12,21 2 eran aleatorios;15,22 3 eran ensayos clínicos,13,16,17 uno era un caso control,16 otro era un estudio multicéntrico controlado;13 y el último era se trataba de un estudio observacional.11

La escala JADAD es un sistema que permite evaluar de manera independiente la calidad metodológica de un estudio y proporciona una puntuación de 0 a 5, donde 0 es baja calidad metodológica y 5 buena calidad.23 Los artículos analizados en esta revisión mostraron en general baja calidad metodológica, ya que cho de ellos11,14,16-20,22 puntuaban entre 0 y 1, otro21 obtuvo 3 y solo tres de ellos12,13,15 alcanzaron 4 o 5. La mitad de ellos,12,13,15,17,21,22 fueron aleatorios, pero solo tres12,13,15 con métodos a doble ciegas. El hecho de que no exista doble ciegas en los estudios puede sesgar de cierta manera los resultados, ya que la reacción de los pacientes ante el tratamiento al saber qué es lo que se les va a administrar puede ser distinta. El doble ciegas es importante sobre todo en los estudios que presentan una valoración subjetiva24 como los analizados en esta revisión.

En cuanto al tamaño de la muestra, se observó demasiada variación en el número de sujetos ya que oscila entre los 20 participantes del estudio de Abate y otros11 y los 1 200 del estudio de Nikose y otros.19 Esta diferencia de pacientes puede deberse a que en el estudio de Abate y otros11 la enfermedad en estudio es el síndrome de choque fémoroacetabular, una posible causa de la OA con una incidencia de 14-15 % según algunos estudios;25-27 sin embargo, la enfermedad de estudio de Nikose y otros19 es la OA de rodilla con una incidencia de 50 %.28 Además, la edad de los participantes también varía desde los 18 años hasta los 84, aunque el rango de edad más común13-20,22 es de 30-40 y de 70-80 años. La incidencia de este padecimiento aumenta con la edad y afecta al 25-30 % de los adultos en edades comprendidas entre 45 y 63 años y alcanza 85 % en los adultos mayores de 60 años.29,30 Con respecto al sexo de los pacientes, la mayoría de las investigaciones incluyó hombres y mujeres, con excepción de 4 estudios11,12,21,22 que no lo especifican. En cuatro de los estudios predominaron las mujeres,13,14,16,20 tres de ellos tienen el mismo número15,17,18 de hombres que de mujeres y solo uno de ellos tiene más hombres en su muestra.19 La superioridad del sexo femenino en la muestra se debe a que esta enfermedad es más común en las mujeres.31,32

Hay que mencionar también los criterios de inclusión, ya que en 5 de los estudios13,15,17,20,22 los sujetos debían presentar OA con un Kellgren-Lawrence grados II o III según los criterios del Colegio Americano de Reumatología; en otros 2 estudios12-14 los sujetos debían tener OA con un Kellgren-Lawrence grados I o II; en otros 2 estudios se indicó la artroscopia;12,21 en el estudio de Abate y otros11 los sujetos tenían que tener dolor, al menos, 3 meses; en el de Guarda-Nardini y otros16 se incluyeron sujetos con OA crónica diagnosticada por resonancia magnética; en el de Murphy y otros18 los participantes presentaban OA primaria o postraumática y por último, en el estudio de Nikose y otros19 todos los participantes padecían OA primaria sintomática. Como ya se había observado en otros artículos,33 no se apreció ninguna diferencia al aplicar este tratamiento en pacientes con distintos grados de OA, po lo que parece ser beneficioso sin importar la gravedad de la enfermedad.

Dentro de esta muestra pudimos diferenciar sujetos con diferentes padecimientos como OA de rodilla,13-15,17,19,22 de cadera,17,20 de tobillo,18 o de la ATM;16 el síndrome de choque fémoro-acetabular;11 y con indicación de artroscopia12,21 tanto de rodilla como de muñeca. Los padecimientos más estudiados son la OA de rodilla y de cadera, ya que son las articulaciones que soportan el mayor peso y por eso tienen mayor predisposición a padecer este cuadro clínico.34

En relación con el tipo de estudio debemos mencionar también que solo 4 de los 12 estudios contaron con grupo control (GC).12,14,17,21 En el de Chu-Wen y otros,14 el GC eran sujetos sanos y en el de Lùrati y otros17 eran sujetos con OA. En ambos estudios a los sujetos del GC solo se les realizaba seguimiento, no se les administraba ningún tratamiento. En los otros dos estudios,12,21 en el GC se realizó la artroscopia con un anestésico local. Otros 4 estudios establecieron una comparación entre grupos de edades,22 entre la presencia o no de derrame16 y entre las distintas dosis15 o solución salina.13 Los cuatro restantes presentaron un único grupo de tratamiento.11,18-20

Los instrumentos de medida utilizados fueron similares para todos los estudios, aunque solo 3 de ellos15,19,22 presentaron la misma valoración.

Para evaluar el dolor se usó la escala EVA,11,12,14-16,19-22 el cuestionario WOMAC,12,13,15,19,22 el índice de Lequesne,11,14,17 el cuestionario breve de dolor modificado (BPI II),20 y la escala Mayo Wrist Score (MMWS) modificada.21 Como puede observarse en la tabla, la escala EVA fue el instrumento de medición más común en todos los estudios.

Para valorar la funcionalidad y la rigidez se aplicó el cuestionario WOMAC;12,13,15,19,22 para el estado general, el cuestionario de calidad de vida (SF12)12 y la escala de Impresión Clínica Global (CGI).21

En los artículos se observa gran variedad de escalas, algunas de ellas son específicas para evaluar la enfermedad estudiada como el cuestionario de cadera Harris,11,20 el cuestionario FAOS18 para el pie y el tobillo o el cuestionario DASH ("Discapacidad de brazo, hombro y mano").21 Esta diversidad de escalas, todas ellas validadas, es positiva, ya que permite medir distintos aspectos, pero por otro lado dificulta la comparación entre unos estudios y otros. Las escalas deberían estandarizarse para así poder realizar un análisis más completo. Cabe mencionar también que todas ellas son escalas subjetivas y sería interesante poder realizar una valoración más objetiva.

Las dosis aplicadas en los distintos estudios varían desde 1 única inyección12,13,15,20 hasta 5 inyecciones14,16 en intervalos de una semana. En cinco estudios se aplicaron 3 inyecciones: en tres de ellos15,17,19 a intervalos de una semana; en otro,18 cada dos semanas y en el de Uçar y otros22 se aplicaron 3 inyecciones consecutivas. Con lo analizado en esta revisión se observa que con una única inyección se consiguen resultados óptimos, por lo que parece ser el tratamiento más efectivo. Estas conclusiones se observan también en el estudio de Monerris y otros.35

En cuanto al compuesto aplicado, la mayoría de los estudios utilizan AH de alto peso molecular, a excepción de dos de ellos,12,22 en los que no se menciona el peso molecular. Este peso varía desde 500 hasta 730 kDa en el estudio de Murphy y otros,18 y hasta 2 900 kDa en el de Diraçoğlu y otros.15 El peso molecular medio aplicado es 1 000 kDa. Los estudios que aplican una única inyección son los que utilizan los pesos moleculares más altos, 2 800 kDa20 y 2 900 kDa.15 Por otro lado, los pesos moleculares más bajos 500 kDa,18 800 kDa,17 y 860 kDa14 se observan en los estudios que aplican varias dosis. La cantidad aplicada en 6 de los estudios11,17-19,21,22 fue 2 mL; en otros dos,14,15 2,5 mL y 3mL,13,20 en el de Anand y otros12 se administraron 10 mL; en el de Diraçoğlu y otros, 4 mL15 y en el de Guarda-Nardini y otros, 1 mL.16

El tiempo de seguimiento de las investigaciones varía de un estudio a otro. Todos ellos realizaron seguimiento a corto plazo. El mayor tiempo de seguimiento fue de 12 meses en 4 estudios,11,18,20,22 6 meses de seguimiento en 5 estudios.14-16,19,21 Anand y otros12 y Arden y otros13 llevaron a cabo un seguimiento de 6 semanas y Lùrati y otros,17 de 3 meses. Los resultados positivos se mantuvieron hasta 12 meses,11,18,20,22 aunque los efectos beneficiosos del AH no son permanentes, ya que el AH exógeno es eliminado de la articulación y el problema original continúa existiendo.4 Sería interesante observar qué pasa en esa articulación a lo largo del tiempo y no solo en un periodo de 12 meses, ya que si el cuerpo elimina un compuesto puede deberse a que sea perjudicial para él en cierta medida.

En cuanto a los resultados, todos los estudios llegaron a conclusiones a favor de las inyecciones de AH por vía intrarticular.

En cuanto a las variables estudiadas, todos los autores pretendieron valorar la eficacia del AH para aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad, con excepción del estudio de Guarda-Nardini y otros.16 que buscaron determinar si la eficacia del AH depende de la presencia o no de derrame intrarticular.

Se obtuvo un alivio notable del dolor en todos los estudios en los que se aplicó la escala EVA11,12,14-16,19-22 y el cuestionario breve de dolor modificado (BPI II).20 En el estudio de Schütz y Dobner21 con pacientes sometidos a artroscopia, y en el de Guarda-Nardini y otros,16 con pacientes con derrame y sin derrame, se obtuvieron mejorías considerables en ambos grupos. En el estudio de Uçar y otros22 se apreció una mejora significativa en el grupo de mediana edad (< 65 años) con respecto al de mayor edad; en el de Diraçoğlu y otros15 no se apreciaron diferencias en cuanto al dolor en actividad entre la aplicación de una única inyección y 3 inyecciones; sin embargo, en el dolor en reposo si se obtuvieron mejoras importantes en el grupo con una única inyección. Según Nikose y otros19 se lograron mayores beneficios en los sujetos que presentaban un Kellgren-Lawrence grados I o II. Hay autores4 que concluyen que este tratamiento es más efectivo en la OA con un Kellgren-Lawrence grados I o II, aunque en la mayoría de los artículos de esta revisión, como ya se ha mencionado anteriormente, no se observa diferencia entre los grados de OA ya que se obtienen beneficios sin importar la gravedad, lo cual quedó demostrado en el trabajo de Fernández y otros.33

En todos los estudios en los que se aplica el índice de Lequesne como instrumento de medida, el dolor funcional disminuyó ostensiblemente.11,14,17 Los sujetos con un promedio de edad entre 45 y 65 años presentaban afectación de rodilla o cadera con un Kellgren-Lawrence grados I, II o III. En todos ellos se aplicaron varias dosis de AH.

La funcionalidad y el dolor evaluados con el cuestionario WOMAC mejoraron notablemente en todos los estudios12,13,15,19,22 en los que se aplicó. Sin embargo, en cuanto a la rigidez, medida con el mismo cuestionario, las mejoras tan solo fueron considerables en dos estudios(12,13). En el estudio de Diraçoğlu y otros15 no se observaron diferencias entre la administración de 1 y 3 dosis; en el de Uçar y otros22 esta mejoría solo se obtuvo en el grupo de mediana edad; y en el de Nikose y otros19 los sujetos con un Kellgren-Lawrence I o II alcanzaron mayores beneficios. Todos los pacientes en los que se aplicó esta escala presentaban OA de rodilla. Este cuestionario se aplica a personas con OA de rodilla y cadera.36 La escala de cadera de Harris mejoró notablemente en los dos estudios,11,20 en los que se aplicó.

En cuanto al uso de la medicación, este parámetro solo se valoró en tres estudios.11-13 En dos11,12 de ellos se disminuyó el consumo, pero esta solo fue significativa en el de Anand y otros.12 Por su parte, en el de Arden y otros13 el consumo fue estadísticamente mayor. Se desconoce cuál es el motivo de este resultado, ya que la única diferencia que se observa es la enfermedad de estudio, el síndrome de choque fémoroacetabular en el de Abate y otros,11 una artroscopia de rodilla en el de Anand y otros12 y una OA de rodilla en el Arden y otros.13 Este dato es fuente de controversia ya que hay autores que muestran que no se producen diferencias en cuanto al uso de medicamentos en la OA de rodilla entre el grupo control (GC) y el grupo de estudio (GE),37 mientras que otros concluyen que sí se produce una disminución en el consumo.38

La calidad de vida, medida con el cuestionario S-F 12, y el estado general fueron estudiados por Anand y otros12 y Arden y otros,13 respectivamente, y en ambos parámetros obtuvieron mejorías significativas. Este dato coincide con el estudio de Castellano y Pérez,39 quienes concluyeron que el AH mejora el estado general de los sujetos.

Por último, la velocidad de la marcha y la longitud del paso estudiados por Chu-Wen y otros14 fueron significativamente mejores. También se produjo una mejoría notable en cuanto a la escala Mayo Wrist Score (MMWS), la escala de Impresión Clínica Global (CGI) y en el cuestionario FAOS estudiados los dos primeros por Schütz y Dobner21 y el último por Muyphy y otros.18 Sin embargo, en el cuestionario DASH, aplicado por Schütz y Dobner,21 estas mejorías no fueron significativas. Estas son variables menos estudiadas por lo que resulta difícil realizar una comparación con otros estudios.

 

Conclusiones

Las inyecciones de ácido hialurónico por vía intrarticular parecen ser un tratamiento beneficioso en cuanto al alivio del dolor y la mejoría de la funcionalidad, y seguro y efectivo en distintas enfermedades articulares. Sin embargo, no quedan claros los beneficios en la rigidez de la articulación, ya que no hay semejanzas en los resultados.

No se han podido esclarecer las dosis y los pesos moleculares más adecuados para el tratamiento por lo que sería interesante realizar futuras investigaciones controladas para poder determinar estos aspectos.

Debería realizarse también un seguimiento a largo plazo para poder valorar durante cuánto tiempo persisten los efectos, o si por el contrario aparecen secuelas.

Estos estudios futuros deberían ser a ciegas y con un grupo control al que se le aplicará un tratamiento placebo para que así los resultados sean más fiables.

 

Conflicto de intereses

Los autores plantean que no tienen conflicto de intereses.

 

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Recibido: 30/07/2018
Aprobado: 03/09/2018

 

 

Sara González Abal. Facultad de Fisioterapia. Universidad de Vigo Campus A Xunqueira. España. Correo electrónico: m.soto@uvigo.es

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