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ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN
Consecuencias de la fractura de cadera en pacientes ancianos operados
Consequences of the hip fracture in operated aged people
Juan Carlos Delgado Morales I, Adelaida García Estiven II, Mayra Vázquez Castillo III, Madelyn Campbell Miñoso IV
I Especialista de primer
grado en Medicina General Integral y Reumatología.
II Especialista de primer grado en Reumatología.
III Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Pediatría.
IV Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Hospital Fructuoso Rodríguez. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana. Cuba.
RESUMEN
Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva con objetivo de aportar evidencias científicas sobre las consecuencias de la fractura de cadera en pacientes ancianos, operados, seguidos en consulta externa del Hospital "Fructuoso Rodríguez" de La Habana, entre Julio 2008 a Junio del 2009. Los resultados fueron: La capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria fue evaluada con el Índice Katz, resultando el mayor número a los pacientes con discapacidad moderada seguido de la severa. Solo una cifra cercana a la cuarta parte de los ancianos estudiados estaba sin limitaciones.Para determinar capacidad funcional, referido a las actividades instrumentadas, utilizamos el índice Lawton, resultando se reduce el grupo de pleno. Predominan los ancianos que clasifican con grado de gran dependencia, seguidos de los de severa. Entre las consecuencias negativas para las familias priman las crisis internas, y afectaciones del cuidador.
Palabras clave: fractura de cadera; capacidad funcional, índice Katz, índice Lawton, dependencia.
ABSTRACT
We conducted a retrospective descriptive
research to provide objective scientific evidence on the impact of hip fracture
in elderly patients, operated, followed in outpatient Hospital "Fructuoso Rodriguez"
in Havana, from July 2008 to June 2009.
The results were: The ability to perform basic activities of daily living was
assessed with the Katz Index, resulting in the largest number of patients with
moderate disability followed by severe. Only a figure close to a quarter of
the elderly was not limited. To determine functional capacity, based on the
activities implemented, the Lawton index was used, resulting in a reduction
in the full group.
Predominantly classified elderly with a high dependency, followed by those with
severe dependency. The negative consequences with families internal crises predominate,
as well as disruption of the caregiver.
Keywords: hip fracture, capacity functional, Katz index, Lawton index, dependency.
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento poblacional e individual es continuo, heterogéneo, universal e irreversible, que determina la pérdida de capacidad de adaptación de los individuos, por lo que como tal no puede ser considerado sinónimo de enfermedad, obligando a diferenciar cuando es normal, fisiológico, del patológico.1 Es un reto para la los sistemas de salud, el objetivo central de lograr una Longevidad Satisfactoria en la cual la declinación fisiológica es mínima , donde desde el punto de vista clínico se alcance un bajo riesgo de enfermedad y discapacidad, un nivel alto de funcionamiento físico y mental y una satisfacción activa con la vida.2
Si bien el envejecimiento poblacional no constituye, en modo alguno, un problema de salud sino un logro alcanzado por la Humanidad, en el cual mucho ha tenido que ver el desarrollo científico técnico logrado, no es menos cierto que con este comienzan a proliferar, de forma creciente, un grupo de enfermedades crónicas y degenerativas, así como limitaciones que disminuyen en los ancianos la percepción de su salud.3,4
La frecuencia con que acuden los pacientes que han sufrido una fractura de cadera a nuestros centros asistenciales es considerada actualmente un problema de salud que presenta un riesgo elevado para el desarrollo de eventos adversos como la limitación funcional, incluyendo la incapacidad y la dependencia.5 Algunos especialistas la denominan la epidemia silenciosa 6 debido a su alta incidencia y tendencia al aumento, a pesar de los grandes esfuerzos y numerosos recursos que se dedican a su manejo y tratamiento, considerando la caída que la provoca como el accidente fatal.7,8
En nuestro medio se estima que anualmente ocurren aproximadamente 12 000 fracturas de cadera, cifra que aumenta año tras año, constituyendo un desafío importante para el sistema de salud.9 Por varias razones, entre las que destaca la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, con la consiguiente necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos básicos de la vida diaria y, de modo particular, lo referente al cuidado personal.
La anterior información por sí sola nos invita a pensar sobre la situación compleja del adulto mayor, la cual se constituye en una de la principales problemáticas que debemos enfrentar, nacional e internacionalmente, durante las próximas décadas, en vistas a mejorar la calidad de los años de vida, por lo que hemos decidió realizar la presente investigación en el Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez animados en el propósito de contribuir al abordaje científico de esta situación, que sirva de base para la prevención y recuperación de los ancianos afectados en su dependencia por las fractura de cadera.
Nos planteamos como objetivo general en esta investigación, identificar consecuencias de la fractura de cadera en pacientes ancianos operados, con seguimiento en consulta externa del Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez, en el período de julio 2008 a junio 2009 y como objetivos específicos:
1.- Determinar capacidad funcional para actividades de la vida diaria, básicas e instrumentadas.
2.- Identificar grados de Dependencia y consecuencias negativas de esta en la familia, por fractura de caderas, en ancianos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio , descriptivo, retrospectivo, de corte longitudinal con diseño predominante cuantitativo aplicando el método epidemiológico, con el propósito de aportar evidencias científicas sobre las consecuencias de la fractura de cadera en pacientes ancianos y clasificación de dependencia que afecta a los ancianos que han sufrido fractura de cadera, evolucionados en la consulta externa del Hospital Ortopédico Docente "Fructuoso Rodríguez" Municipio Plaza de la Revolución, Cuba, en el periodo de Julio 2008 a Junio del 2009 que permitan a la autoridades sanitarias trazar políticas de prevención y recuperación como elementos claves para luchar por un envejecimiento exitoso.
Fueron aplicados los instrumentos validados internacionalmente para la medición de la capacidad funcional. (Índices de Katz y Lawton)
Universo y muestra
El universo de trabajo estuvo compuesto por 621 adultos mayores de 60 años intervenidos por Fractura de Cadera en el Hospital Ortopédico Docente "Fructuoso Rodríguez" sito en el Municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de la Habana en el periodo de un año comprendido de Julio 2008 a Junio 2009.
Para la selección de la muestra a estudiar se utilizó la fórmula por conglomerados para poblaciones conocidas, con una confiabilidad del 95 % y una precisión del 97 %, se obtuvo una muestra mínima a estudiar de 174 pacientes.
La muestra de estudio quedo conformada por 174 adultos mayores con diagnóstico de fractura de cadera que fueron seleccionados por el método de muestreo aleatorio simple. Para ello se realizó un listado consecutivo de todos los pacientes que asistieron a consulta externa de ortopedia de nuestro hospital, que previamente fueron intervenidos quirúrgicamente con ese diagnóstico.
Criterios de inclusión:
Pacientes que fueron ingresados y operados (urgentes o electivos) por esta entidad y continuaron su atención por consulta externa.
Pacientes mayores de 60 años
Pacientes que dieron el consentimiento informado
Criterios de exclusión:
Pacientes negados a participar en el estudio
Paciente con enfermedad terminal
Paciente que decide abandonar el estudio
Pacientes que fueron reintervenidos quirúrgicamente
Pacientes institucionalizados
Las principales fuentes de datos fueron:
Historia Clínica Individual
Encuesta confeccionada a partir de la literatura revisada validada por criterio de expertos. [Anexo 1]
Instrumentos validados internacionalmente para evaluar capacidad funcional y dependencia (Índices de Katz y Lawton). [Anexo 2 y Anexo 3]
Procedimientos
Una vez que el paciente fue seleccionado, se conversaba con él y se solicitaba su conformidad a participar, Anexo 4 si se rehusaba, estaba previsto que se asignara al siguiente. No hubo ningún caso de rechazo. Luego se tomaba la información de la historia clínica más reciente y se consultaban las anteriores de existir, además se aplicaba una encuesta confeccionada al efecto Anexo 1 con la que se interrogaba al paciente y/o familiar todo lo cual se volcaba en el cuaderno de trabajo.
La confección de la documentación que motiva nuestro interés cumplía con todas las exigencias bioéticas, y de la propedéutica geriátrica, incluyendo los factores casuales y de repercusión biológica, psicológica y social de dependencia, seleccionados de literatura revisada.
Un aspecto clave y efectuado por el propia autor, consistió en efectuar una evaluación funcional de cada paciente mediante dos instrumentos de amplio dominio internacional, el Katz y el Lawton, según los criterios preconizados para su aplicación e interpretación, en los criterios Pleno, Moderado y Severo.
Posteriormente se procedió a evaluar la dependencia a partir de las directivas e instrumentos descritos en publicaciones de los órganos de trabajo y seguridad social que establecen niveles, en función de la autonomía de las personas y de la intensidad del cuidado que requiere, quedando agrupados en los Grados:
I: Dependencia Moderada:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día.
II: Dependencia severa:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un cuidador.
III: Gran Dependencia:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía mental o física, necesita la presencia indispensable y continua de otra persona.
Por último se abordaron las Consecuencias Negativas de la Dependencia, desde el punto de vista familiar, según los cambios en las rutinas, necesidades y relaciones de sus miembros según Peolin 1994.
Ética:
Previa explicación en qué consistía la investigación y sus propósitos se tomó el consentimiento informado tanto oral y escrito de los adultos participantes y en los casos que lo requirió de sus representantes, garantizando la confidencialidad y cumpliendo con los principios de bioética médica establecido en Helsinki. [Anexo 4]
Técnica y procedimientos:
- Obtención de la información
La información se obtuvo a través de la revisión de las historias clínicas individuales de los pacientes seleccionados, además de la aplicación de una encuesta y de dos instrumentos, el de Katz y el de Lawton por parte del autor en la consulta externa. [Anexo 2 y Anexo 3]
Los Índices de Katz y Lawton, de amplio uso internacional para la evaluación funcional y dependencia del adulto mayor.
Procedimientos de análisis estadísticos:
Los datos fueron procesados en una computadora Pentium III, con el sistema operativo Windows XP. Se emplearon los procesadores de texto y tablas Microsoft Word y Excel 2007. Como técnicas estadísticas se utilizó las medidas de resumen para variables cuantitativas (números absolutos y porcientos) y medidas de dispersión como la desviación estándar, empleando el programa estadístico SPSS versión 9 con un nivel de significación de 0.05 y confiabilidad del 95 %.
Los resultados se presentan en tablas para facilitar su análisis y comprensión. Se revisó la literatura nacional e internacional. Se sacaron conclusiones y se realizaron recomendaciones.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria fue evaluada tal y como hemos planteado con el Índice de Katz, [Tabla 1] cuyos puntajes aparecen categorizados en tres grupos, habiéndole correspondido el peso principal a los pacientes con discapacidad moderada seguido de la severa. Solo una cifra cercana a la cuarta parte de los ancianos con fractura de cadera estudiados estaba plena, sin limitaciones.
Cuando lo evaluamos según el efecto que ejerce la edad sobre el nivel y estructura de la discapacidad encontramos que se incrementa su índice, así el menor nivel de presencia de discapacitados severos para las ABVD se observó en el grupo atareo 60-69, y el mayor en el grupo de 90 y más años, igualmente afecta a casi la mitad del grupo de 80-89 años.
Si observamos la columna de plenos, sin discapacidad para ABVD se puede apreciar una cifra elevada al inicio, que se corresponde con la menor edad, para luego ir descendiendo a medida que avanza la misma.
Consideramos que estos resultados están ligados a la incidencia de la edad en la fragilidad del aciano y a una mayor frecuencia de fractura de cadera a partir de los 80 años, de donde se deduce una mayor labor de prevención de las caídas en esa etapa de la vida.
Con igual propósito de determinar la capacidad funcional del grupo estudiado utilizamos el Índice de Lawton para evaluar la misma, esta vez referido a las actividades instrumentadas, que obviamente resultan más complejas resultando se reduce el grupo de pleno, la categoría más favorable, Llama la atención el predomino del grupo con discapacidad moderada. [Tabla 2]
Evaluado por edad, tenemos que en las edades superiores a los 80 años predominan los ancianos con daño severo de su capacidad confirmando la presunción inicial, de que el grado de afectación para este tipo de actividades está íntimamente relacionado con la edad que en nuestro estudio se agudiza por la fractura de cadera sufrida.
Estos resultados se corresponden con la hipótesis, de que el nivel de deterioro puede no manifestarse con el mismo rango en las actividades básicas de la vida diaria, que en las de las actividades instrumentadas, pues demandan una exigencia superior y se confirma lo invalidante que resulta la fractura de cadera aunque en nuestro caso predomino el moderado para ambas actividades.
Con todos los elementos antes estudiados consideramos útil clasificar los ancianos con fractura de cadera según grado de Dependencia, [Tabla 3] un concepto relativamente nuevo, referido a la necesidad de asistencia para ejecutar ciertos actos teniendo como eje las veces que requiere de ayuda para realizar actividades Básicas de la Vida Diaria.
Es mayoritario el grupo de Gran Dependencia, compuesto por los que por su pérdida total de autonomía mental o física necesitan presencia indispensable y continua de otra persona, cuidador, o de lo contrario la conducta seria la institucionalización lo que agravaría su situación.
Dado que en los estudios de Dependencia el enfoque no solo ha de ser individual sino también dirigido a la familia, vista está según planteara Carrasco Mayra C. y col. En el Texto Básico para la Maestría Longevidad Satisfactoria. Soporte Electrónico 2005,10 como fuente de amor, satisfacción, bienestar y apoyo siendo la encargada de trasmitir valores, construir sentimientos, formar la conciencia humana y conservar tradiciones, en un marco de solidaridad y como la primera red de apoyo social que posee el individuo a través de toda su vida, y por lo tanto se reconoce que esta instancia ejerce función protectora ante las tensiones que genera la vida cotidiana. La familia es el principal agente proveedor de cuidados para personas dependientes. Por ello consideramos útil valorar las consecuencias negativas para la misma.
Resalta la afectación directa a la familia que provoca la fractura de cadera en el anciano, la que se potencializa con el grupo clasificado con gran dependencia, dada la necesidad de cuidador crucial permanente habiendo registrado en el presente estudio la crisis de cuidador que requiere de apoyo y atención médica, en donde inciden aspectos económicos como la pérdida de ingresos por desvinculación laboral , no contar con sustitutos lo que conlleva agotamiento e irritabilidad que en muchos casos se traduce en maltrato al discapacitado, elementos que están presentes cuya cuantía se reflejan en la tabla 4.
Desde el punto de vista cuantitativo porcentual las dos consecuencias principales están dadas, en primer orden por las crisis familiares que agudizan todo el cuadro dejando de ser el principal apoyo y la crisis del cuidador crucial, ambas interrelacionadas.
CONCLUSIONES
En la evaluación funcional tanto para actividades de la vida diaria como para la instrumentada sobresale el grupo de moderado, sin embargo en edades superiores a los ochenta años primó la categoría severa.
Predominan los ancianos que clasifican con Gran dependencia, seguidos del grupo II, Severa.
Entre las consecuencias negativas para las familias, más frecuentes, se encuentran, las crisis internas, y afectaciones del cuidador.
RECOMENDACIONES Iniciar proyectos de trabajo sobre prevención de Dependencia en ancianos con fractura de cadera, fundamentalmente en la Atención Primaria de Salud (APS) y su referencia y contra referencia con el Hospital.
Establecer políticas sanitarias que garanticen un incremento de la salud de este grupo poblacional.
Anexos
I. Datos generales
-Nombres y Apellidos _________________________________
-Edad: 60-69 ____ 70-79 ____ 80-89 ____ 90 y mas ____
-Sexo: M ____ F ____
-Color de la piel: B ___ N___M ___
-Estado civil: Viudo (a) ____ Divorciado (a) ____ Casado(a) ____ Soltero (a) ____ Unión consensual _____
-Escolaridad: Primaria sin terminar ____ Primaria ____ Secundaria ____
Pre Universitaria ____ Universitaria ____
-Convivencia: Solo_____ Acompañado___
II Antecedentes patológicos personales:
-CI ____ HTA ____ DM ____ ECV ____ ICC ____ Depresión ____ EPOC____ Enfermedad de Parkinson ____Insuficiencia Renal ___ Asma bronquial___Otras____
-Comorbilidad: Numero de Enfermedades No Trasmisibles que padece 2___ 3___4___5___mas de 5___
-Factores de Riesgo, Habito de Fumar ____ Alcoholismo _____ Obesidad ____ Sedentarismo ____
-Número de medicamentos que consume ____
-Minusvalías: Visuales____ Auditivas____ Físico- Motoras____
Detalle cuales_______________________________________________
-Complicaciones: Bronconeumonía____ Anemia____ Sepsis Urinaria___ Estado confusional agudo____ Ulceras por presión____ Sepsis de la Herida____ Otras____
III Factores Causantes de Dependencia
-Psicológicos: Aislamiento social ____ Quejas físicas____
Crisis de Jubilación ____Perdida de allegados____ Temor a caerse____ Pérdida memoria ____Depresión____ Otras____
-Sociales: Sobreprotección____ Soledad____ Familia Disfuncional____
Insatisfacción de necesidades básicas___ Otras____
IV- Necesidad de ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria.
Número de veces al día ____
V- Consecuencias Negativas de la Dependencia Desde el punto de vista familiar
-Desvinculación laboral del Cuidador ____Crisis del cuidador Crucial____ Ausencia de cuidadores sustitutos____ Maltrato familiar al Discapacitado____ Potencialización de la dependencia por sobreprotección exagerada____ Restricción o limitación de la independencia en otras esferas que el individuo es Independiente____ Crisis familiares____ Abandono del paciente en estado de dependencia____ Otras_____
Bañarse: (en tina o ducha) Transferirse:
Independiente: Se baña completamente, o necesita ayuda sólo para jabonarse ciertas regiones (espalda, o una extremidad dañada) Independiente: Entra y sale de la cama independientemente, se sienta y para de la silla (puede usar soporte mecánico).
Dependiente: Requiere ayuda para bañarse más de una parte del cuerpo, o para entrar o salir de la tina, o no se puede bañar solo. -Dependiente: Requiere ayuda para moverse hacia o desde la cama o silla; no realiza una o más transferencias.
Vestirse: Continencia:
Independiente: Llega al baño, se sienta y para del toilet, se arregla la ropa y se limpia (puede usar su propia chata en la noche y usar soportes mecánicos) -Independiente: Controla totalmente esfínter anal y vesical.
Dependiente: Requiere ayuda durante su estadía en el toilet, o al usar chata (bedpan). -Dependiente: Incontinencia total o parcial para orina u obrar; control parcial o total por enemas o sondas o recolectores; o uso regulado de chata
Ir al Toilet: (Ir al baño) Alimentación:
Independiente: Llega al baño, se sienta y para del toilet, se arregla la ropa y se limpia (puede usar su propia chata en la noche y usar soportes mecánicos) Independiente: Lleva la comida del plato a la boca (se excluye el cortar la carne o preparar la comida).
Dependiente: Requiere ayuda durante su estadía en el toilet, o al usar chata (bedpan). -Dependiente: Requiere asistencia para comer; no come; o usa alimentación enteral o parental.
Escala de actividades instrumentadas de la vida diaria
A. Capacidad para usar el teléfono
Opera el teléfono por iniciativa propia; busca el número en el dial, etc.___________
Marca unos cuantos números bien conocidos.___________
Contesta el teléfono, pero no marca.___________
No usa, en absoluto, el teléfono.___________
B. Compras
Hace todas las compras necesarias, independientemente.___________
Hace independientemente, pequeñas compras (leche, pan, café).___________
Tiene que ser acompañado para cualquier viaje.___________
Completamente incapaz de comprar.___________
C. Preparación de los alimentos
Planea, prepara y sirve comidas adecuadas independientemente.___________
Prepara comidas adecuadas si se le dan los ingredientes.___________
Calienta y sirve si se le deja preparada.___________
Hay que prepararle y servirle las comidas.___________
D. Manejo de la casa
Mantiene la casa, solo o con ayuda ocasional (Ej.: trabajo pesado, ayuda doméstica).___________
Realiza tareas diarias ligeras tales como lavar los platos, hacer las camas.___________
Realiza tareas diarias ligeras, pero no puede mantener un nivel aceptable de limpieza.___________
Necesita ayuda para todas las tareas del mantenimiento de la casa.___________
No participa en ninguna de las tareas domésticas.___________
E. Lavado (de ropa).
Hace el lavado personal, completamente.___________
Lava pequeñas piezas, lava las medias, etc.___________
Todo el lavado es hecho por otros.___________
F. Modo de transporte
Viaja independientemente en transporte público o maneja su propio auto.___________
Dispone su propio viaje en taxi, pero no usa otros transportes públicos.___________
Viaja en transportes públicos cuando va acompañado por otros.___________
Viaje limitado a taxi o automóvil con ayuda de otro.___________
No viaja en absoluto.___________
G. Responsabilidad de los propios medicamentos
Es responsable de tomar los medicamentos en dosis y a horas correctas.___________
Toma la responsabilidad si se le preparan previamente los medicamentos en dosis separadas.___________
No es capaz de administrarse sus propios medicamentos.___________
H. Capacidad para manejar las finanzas
Maneja, independientemente, los asuntos económicos (presupuesto, hace cheques, para el alquiler y las cuentas, va al banco, cobra y sigue la pista de sus ingresos).___________
Maneja las compras diarias pero necesita ayuda.
Anexo 4. consentimiento informado
Yo___________________________________________________________
Con carné de identidad__________________________________________
Expreso mi conformidad a participar en la investigación sobre "Consecuencias de la fractura de cadera en pacientes ancianos operados. Hospital Fructuoso Rodriguez.2009." y responder la encuesta diseñada para recoger los datos necesarios.
Y para que así conste firmo la presente.
Firma__________________
Fecha________________
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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10. Carrasco M. Texto Básico Maestría Longevidad Satisfactoria [CD-ROM]. La Habana 2005.
Los autores refieren no tener conflictos de intereses.
Recibido: 20 de enero de 2013
Aprobado el 16 de abril de 2013
Autor para correspondencia: Dr.
Juan Carlos Delgado Morales E-mail: carlos.delgado@infomed.sld.cu
Calle Parraga # 11, altos, entre Estrada
Palma y Luis Estévez. 10 de Octubre. La Habana, Cuba. CP 10500.
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