La osteoporosis posmenopáusica. Suvigencia como problema de salud actual

http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1174299

ARTÍCULO DE OPINIÓN Y ANÁLISIS

 

La osteoporosis posmenopáusica. Suvigencia como problema de salud actual

 

Postmenopausal osteoporosis. Itsvalidity as a current health problem

 

 

Katherine Natalie Guzmán López I,Andrea de las Mercedes Pazmiño Maya II, Luis Bolívar Ortiz Granja III,Jessica Ocaña IV

I Médico General en funciones hospitalarias. Hospital Alfredo NoboaMontenegro. Ciudad de Guaranda Provincia Bolívar, Guaranda, Ecuador.
II Médico General del primer nivel de atención. Centro de Salud Echeandia.Cantón Echeandía. Provincia Bolívar, Guaranda, Ecuador.
III Médico General en funciones hospitalarias. Hospital Alfredo NoboaMontenegro. Ciudad de Guaranda. Provincia Bolívar, Guaranda, Ecuador.
IV Médico General en funciones hospitalarias. Hospital Alfredo NoboaMontenegro. Ciudad de Guaranda. Provincia Bolívar, Guaranda, Ecuador.

 

 

RESUMEN

La osteoporosis se ha conformado comouna problemática de salud pública a escala planetaria. Se estima que entre el30 y el 50% de las mujeres posmenopáusicas serán afectadas por esta enfermedad.
Objetivo: analizar la osteoporosisposmenopáusica como problema de salud actual.
Desarrollo: aunque la osteoporosis secaracteriza por presentarse en ambos sexos producto del envejecimiento, secomporta con más frecuencia y acentuación en el sexo femenino, gracias a lapérdida ósea acelerada que tiene lugar tras los procesos de la menopausia y queobedece a la deprivación prolongada de estrógenos. Por lo que, una de cada dosmujeres en contraste con uno de cada diez hombres será potencialmente objeto deuna fractura a lo largo de su vida, esencialmente en los últimos años. Lasfracturas de origen osteoporótico regularmente se presentan en los cuerposvertebrales, el fémur proximal y el radio distal.
Conclusiones: las fracturasaparejadas a la osteoporosis se conforman como un factor a considerar, teniendoen cuenta su incidencia en la morbilidad de la población a escala planetaria,lo que desemboca en una carga notable para los servicios de salud. Enparticular, las fracturas de cadera producen altos índices de dolor, detrimentode la función y acogimiento a centros hospitalarios, factor que permite que laprevención se establezca como una prioridad para los pacientes, los médicos yla salud pública.

Palabras clave: osteoporosis posmenopáusica, problema de salud, salud pública.

ABSTRACT

Osteoporosis has become a publichealth problem on a planetary scale. It is estimated that between 30 and 50% ofpostmenopausal women will be affected by this disease.
Objective: to analyze postmenopausal osteoporosis as acurrent health problem.
Development: although osteoporosis is characterized inboth sexes as a product of aging, it behaves more frequently and accentuates inthe female sex, thanks to the accelerated bone loss that takes place after theprocesses of the menopause and that obeys to the prolonged deprivation ofestrogens. So, one in two women in contrast to one in ten men will potentiallybe subject to a fracture throughout their life, essentially in recent years.Fractures of osteoporotic origin regularly occur in the vertebral bodies, theproximal femur and the distal radius.
Conclusions: fractures associated with osteoporosis areconsidered as a factor to consider, taking into account their incidence in themorbidity of the population on a planetary scale, which leads to a significantburden for health services. In particular, hip fractures produce high rates ofpain, impairment of function and hospital care, a factor that allows preventionto be established as a priority for patients, physicians and public health.

Keywords: Postmenopausal osteoporosis, health problem, public health.

 

INTRODUCCIÓN 

La osteoporosis posmenopáusica seidentifica como una enfermedad que provoca una disminución de la densidad delos huesos por el efecto de la pérdida del tejido óseo normal, lo que conduce auna disminución de la firmeza del hueso ante los traumatismos o la carga, conla consecuente aparición de fracturas. El hueso se caracteriza por constituirun tejido vivo, en consecutiva renovación, por una parte, se encuentra laformación de hueso nuevo (formación ósea), y, a la misma vez, se elimina elhueso envejecido (reabsorción ósea). Al desestabilizarse el equilibrio entreambas, ocurre la osteoporosis, ya sea por efecto de la disminución de laformación de hueso nuevo, o por causa del aumento de la reabsorción; aunquetambién producto de ambas causas paralelamente.1 Se considera unfactor de riesgo de fracturas distinguido por un conjunto de transformacionesóseas que provocan una disminución de la resistencia de los huesos y un aumentode la fragilidad ósea.2

Resulta dificultoso determinar laincidencia de la osteoporosis posmenopáusica sobre Latinoamérica, ante laausencia de estudios comparativos entre regiones o países. En Buenos Aires solola cuarta parte de las mujeres posmenopáusicas mantiene su densidad mineralósea dentro de los valores considerados normales. Por su parte, en Venezuela,el 30% de la población que sobrepasa los 50 años se consideró osteoporótica. Laincidencia de osteoporosis se entiende como virtualmente inexplorada. Una decada tres personas con osteoporosis en Brasil es diagnosticada y de ellas, solouna de cada cinco recibe alguna clase de tratamiento. En esta nación seproducen aproximadamente 100 mil fracturas de cadera cada año. Aunque los datosno son suficientes sobre el costo que representa en la actualidad laosteoporosis en Latinoamérica, se prevé que para el año 2050 los residentes enesta región sufrirán 655 mil fracturas de cadera, con un costo por año de 13billones de dólares.3 

Un estudio realizado en 2011 por laSociedad Española de Reumatología actualiza el conocimiento sobre los distintosaspectos de la osteoporosis, no solo por la implicancia inherente de losreumatólogos en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, dentro delgrupo multidisciplinario que comúnmente la trata, sino porque sigue siendo unanecesidad por sus elevados niveles de incidencia, sus posibles complicaciones yel gasto sanitario y social que conlleva. Para su diagnóstico y evaluación, losreumatólogos deben tener en cuenta el consenso del National Institute ofHealth, que destaca su resistencia ósea disminuida que predispone al aumentodel riesgo de fractura (NE 5; GR D; GA 100 %) y que refleja la integración dela densidad y la calidad óseas. Además, el estudio revela que cerca del 40 % delas mujeres caucásicas podrán enfrentar al menos una fractura osteoporóticadespués de los 50 años. Las más habituales e importantes son las del fémurproximal, la columna vertebral y el antebrazo distal. Específicamente, laosteoporosis posmenopáusica se presenta generalmente en mujeres con menopausiaprecoz con algún factor mayor de riesgo de fractura; así como también en mujeresposmenopáusicas de cualquier edad con al menos un factor mayor de riesgo defractura y en mujeres con más de 65 años todavía sin factores de riesgoconocidos. Su diagnóstico se basa en los criterios densitométricos determinadospor la OMS para féminas posmenopáusicas de raza blanca (valores de DMO menoresa –2,5 desviaciones estándar (DE) (T-score inferior a –2,5) y/o en la presenciade fracturas por fragilidad (NE 2c; GR B; GA 90%).4

Sin lugar a dudas, la osteoporosis seha conformado como una problemática de salud pública a escala planetaria. Alperjudicar a más de 200 millones de personas en la actualidad, se estima queentre el 30 y el 50% de las mujeres posmenopáusicas serán afectadas por estaenfermedad. Si se tiene en cuenta que la población de más de 65 años aumenta un1 % por año, que la tasa de mortalidad consecuente con fracturas de caderaresulta un 20 % más alta dentro del primer año, que un 10% de las mujeres sevuelven dependientes tras una fractura, que el 19 % demanda cuidadosdomiciliarios, que menos del 50% regresan a sus actividades diarias y que loscostos directos e indirectos que provoca esta patología son elevados, resultaineludible confeccionar criterios de diagnóstico, prevención y tratamiento quefaciliten amortiguar las consecuencias sobre la Salud Pública que origina laosteoporosis desde el punto de vista médico, social y financiero.5Por otro lado, la incidencia cada vez mayor de fracturas osteoporóticas graciasen parte al envejecimiento de la población mundial, produce altos costos y secree que en los próximos 50 años se duplicará, por lo que resulta indispensablefomentar medidas profilácticas en la población considerada de mayor riesgo.6

La sintomatología de la osteoporosisen sentido general puede coincidir con determinadas patologías atendidasnormalmente en consultas de Reumatología, como, por ejemplo: enfermedadesosteoarticulares de origen no traumático, enfermedades endocrino-metabólicasdel sistema locomotor, artropatías inflamatorias y síndromes dolorososgeneralizados complejos (como el síndrome fibromiálgico); de ahí la importanciadel estudio de este padecimiento para este tipo de especialista. En las décadasmás recientes ha crecido la atención a procesos comórbidos en pacientes afectosde una artropatía inflamatoria, tras la constatación del alto impacto de lasneoplasias, las infecciones, la arteriosclerosis, la enfermedad ulcerosapéptica y la osteoporosis en la salud de estos enfermos. Las artropatíasinflamatorias están condicionadas por diversas circunstancias que facilitan eldesarrollo de osteoporosis, por lo que el abordaje de la etiopatogenia de lapérdida ósea en pacientes con artritis crónica debe ejecutarse desde un enfoquemultifactorial. Además de considerar el papel de la edad, el sexo y la base genética,entre otros factores inherentes a la persona, no debe dejarse de lado quenormalmente en un mismo paciente confluyen varios factores extrínsecos queprovocan pérdida ósea, como la relación existente entre inflamación y pérdidaósea o entre osteoporosis y los reumatismos inflamatorios más habituales en lapráctica clínica.7

 

DESARROLLO

Resulta elevada la frecuencia de laosteoporosis en la práctica clínica, ya que se identifica por un deterioro enla cantidad total de hueso, gracias a la disminución en la densidad mineral yalteración de la microarquitectura de este tejido, lo que provoca un alza en laposibilidad de fracturas. Hoy su mayor frecuencia se relaciona con elacrecentamiento creciente en la esperanza de vida al nacimiento que se hadocumentado en gran parte de los países del planeta, específicamente en losindustrializados. Dicha alta incidencia, que posibilita una mayor mortalidad ydependencia física permanente, aparejada a altos costos de su atención ensalud, ha permitido que la osteoporosis se convierta en una de las notablesproblemáticas de salud pública de la actualidad y justifica la ingente atenciónque se ha puesto en la investigación para su prevención y tratamiento.

Aunque la osteoporosis se caracterizapor presentarse en ambos sexos producto del envejecimiento, se comporta con másfrecuencia y acentuación en el sexo femenino, gracias a la pérdida óseaacelerada que tiene lugar tras los procesos de la menopausia y que obedece a ladeprivación prolongada de estrógenos. Por lo que, una de cada dos mujeres encontraste con uno de cada diez hombres será potencialmente objeto de unafractura a lo largo de su vida, esencialmente en los últimos años. Lasfracturas de origen osteoporótico regularmente se presentan en los cuerposvertebrales, el fémur proximal y el radio distal. En algún porcentaje estasfracturas se relacionan con morbilidad y mortalidad de alta consideración, queresultan en crecidos costos de atención médica y en impactos perjudiciales enlos entornos de tipo familiar y social, producto de la restricción físicainvariable que se presenta como una de las secuelas más habituales. Lasfracturas vertebrales producen dolor dorsal crónico y cifosis; las fracturas decadera pueden incidir en hasta un 15 % de mortalidad en los primeros seis mesesy asiduamente originan dependencia física permanente.8

Ciertos estudios de prevalenciapostulan que alrededor del 30% de las mujeres posmenopáusicas puede padecerosteoporosis. Su origen, sin dudas, encuentra un factor preponderante en el envejecimientoprogresivo de la sociedad contemporánea, lo que apoya el criterio de que laosteoporosis resulta un problema de salud emergente. En España, por ejemplo, secalcula que la prevalencia de osteoporosis lumbar en mujeres de 45-50 años esdel 4,3 %, en las de 50-59 años del 9,1 % y en las de 60-69 años del 40 %. Comola principal manifestación clínica de la osteoporosis son distintos tipos defracturas, representa un alto grado de morbimortalidad y suponen una notablecarga socioeconómica.9

La osteoporosis puede identificarsecuando se origina una menor masa ósea o una alteración en la calidad del hueso,estos factores, por supuesto, provocan a su vez afectaciones que dan lugar afracturas. La calidad ósea comprende peculiaridades estructurales del hueso,tanto macroscópicas como microscópicas, y del tejido óseo en sí mismo(mineralización, microdaño, colágeno, cristalinidad, osteocitos). Después delos 50 años, una mujer perteneciente a la raza blanca posee cerca de un 40 % deprobabilidades de sufrir alguna fractura durante el resto de su vida.10

Producto de que el origen de laosteoporosis resulta multifactorial y de manejo complejo y multidisciplinario,la prevención primaria debe tomar en cuenta que la clave para su tratamiento sebasa en la intervención lo más temprana posible para posibilitar la retenciónde la masa ósea y salvaguardar la estructura íntegra del esqueleto, así comoadvertir las fracturas por fragilidad ósea.11 

Ante todo, los reumatólogos debenconocer que el abordaje de la osteoporosis posmenopáusica continúa siendo unasunto en litigio. Según López García-Franco,12 existen términosacuñados con muy poca fortuna como el de "salud ósea", que han provocado ciertodesorden, como si la salud global se concibiera como la suma de característicasparticulares de los diversos órganos y aparatos, dejando de lado el enfoque dela termodinámica, según el cual la suma de las partes solo es igual al todo,cuando estas no interaccionan. Por supuesto, en la atención primariaindudablemente interaccionan.

La población femenina constituye elgrupo humano teórico con mayor propensión a padecer osteoporosis a partir de lamenopausia, período en el que el hipoestrogenismo posibilita la presencia de unconjunto de síntomas clínicos conocidos como síndrome climatérico (SC), y alargo plazo un acrecentamiento de la frecuencia de aterosclerosis (cardiopatíaisquémica, enfermedad cerebrovascular), osteoporosis y los cánceres de mama yendometrio, entre otros, factores que originan discapacidad y mortalidadtemprana. 13

En todos los periodos etarios y entodas las partes del organismo, la mujer presenta menor masa ósea con respectoal hombre, desventaja que se acrecienta con la disminución de estrógenoscaracterística al arribar a la menopausia, que se refleja en pérdida óseaacelerada y, consecuentemente, en mayor vulnerabilidad a la osteoporosis ymayor riesgo de fracturas.14

Debe tenerse en cuenta, además, quedesde un enfoque epidemiológico la osteoporosis posmenopáusica afecta a un 35 %de las mujeres mayores a 50 años, porcentaje que alcanza un 52% en las quesobrepasan los 70 años. Por causa del envejecimiento gradual de la sociedadactual, se postula que esta enfermedad puede ser considerada como uninconveniente de salud emergente. Resulta importante para un reumatólogodominar los factores que la definen, ya que el método de mayor eficacia enbúsqueda de la prevención de las fracturas osteoporóticas se relaciona con suabordaje temprano. La medida de la densidad mineral ósea se ha conformado como elmejor método para corroborar o descartar el diagnóstico de osteoporosis. Laabsorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es la técnica diagnóstica máspracticada. El pronóstico del riesgo de fractura resulta más efectivo al medirla densidad mineral ósea directamente en los huesos que resultan afectados conmás frecuencia (columna vertebral y cadera). No obstante, la medición de huesosperiféricos es técnicamente más cómoda. Dentro de los métodos periféricos paramedir la masa ósea, los ultrasonidos se han vinculado, tanto en investigacionestransversales como prospectivas, con la prevalencia y el peligro de fracturas,respectivamente, y suministran una predicción del riesgo de fracturaindependientemente de la densidad mineral ósea, sobre todo en ejemplos defractura de cadera. Hoy se plantean como una opción rápida y sin radiación parala valoración de la masa ósea.15

Varias investigaciones han propuestoque la práctica sostenida de ejercicio físico, un suficiente aporte de vitaminaD y una dieta equilibrada se conforman como factores que ayudan a ladisminución de la posibilidad de padecer osteoporosis. Ciertos parámetrosobjetivos, como la densidad de masa ósea y las concentraciones sanguíneas decalcio y parathormona en mujeres perimenopáusicas, pueden transformarse conprácticas de educación sanitaria. M. Reyes Pérez-Fernández, Raquel AlmazánOrtega, José M. Martínez Portela, M. Teresa Alves Pérez, M. CarmenSegura-Iglesias y Román Pérez-Fernández,16 postulan que unaintervención educativa en un mismo grupo de mujeres puede transformarcomportamientos relacionados con la osteoporosis, tales como actividad física,exposición solar en el tiempo libre o adecuada ingesta de calcio en la dieta.

Otro estudio se centra en el hallazgode una alta frecuencia de osteoporosis y de fracturas vertebrales en un grupode mujeres posmenopáusicas supuestamente saludables. Sus autores argumentan quela mayoría de las mujeres fracturadas no presentaba osteoporosisdensitométrica, lo que conlleva a hacer insistencia en el enfoque de deterioromicroarquitectural de la definición de osteoporosis y propone un papel de laradiografía lateral de columna en el estudio de estas pacientes. Concordandocon el estudio de M. Reyes Pérez-Fernández et al., en esta población estudiadase evidenciaron grupos con niveles bajos de vitamina D, factor que puede sercorregible en la salud ósea metabólica.17

Si se tiene en cuenta lasimplicancias que representan los cambios hormonales sobre los tejidosperiodontales, resulta inminente el tratamiento periodontal en la mujerposmenopáusica. Un estudio postula que la asociaciónmenopausia-osteoporosis-descenso de estrógenos puede estar vinculada con lamanifestación de problemas periodontales, 18 aunque puede afirmarseque la asociación directa no se ha definido claramente. El asunto medularreside en que tanto la osteoporosis como la propia enfermedad periodontal seconstituyen como procesos multifactoriales, cuyas etiologías son todavía pocoesclarecidas.

Un profesional de la Reumatologíadebe conocer, además, que en la actualidad los bisfosfonatos se consideran eltratamiento más adecuado para evitar fracturas en mujeres con osteoporosis. Noobstante, la duración óptima de este tratamiento no se encuentra todavía bienestablecida, ya que se ha relacionado un acrecentamiento del riesgo deosteonecrosis mandibular y de fracturas atípicas de fémur coligadas a suutilización a largo plazo. En los ensayos clínicos de extensión FLEX y HORIZON, la continuidad del tratamiento con alendronato y ácido zoledrónico durante másde 5 y 3 años, respectivamente, no alcanzó a restringir el riesgo de fracturano vertebral. En relación con las fracturas vertebrales, las féminas quepresentaron mayor riesgo, como el grupo afectado por fractura vertebral previa,podrían favorecerse de la continuación del tratamiento hasta 10 años medianteel uso del alendronato y 6 años con ácido zoledrónico.19

Una investigación fechada en 2009,20destaca el uso de risedronato administrado mensualmente, así como delibandronato, el zoledronato, la tibolona, la PTH 1-84 y el ranelato deestroncio, prolongación del SOTI y del TROPOS, para el tratamiento de laosteoporosis posmenopáusica. Los autores subrayan especialmente la insercióndel zoledronato compartido con el alendronato y el risedronato –los fármacospropuestos como tratamiento estándar-en función de su eficacia sobre los trestipos de fractura: vertebral, no vertebral y de cadera. Como su administraciónresulta, además, suficientemente conveniente –su aplicación es de una vez anual-,posibilita la adherencia. Sin embargo, se ha documentado respecto a estaadministración ciertas desventajas, como pueden ser su aplicación mediante víaintravenosa y su alto costo en el mercado farmacéutico.

Resulta conveniente apuntar que,teniendo en cuenta la naturaleza de la osteoporosis como padecimiento habitualy predecible, pues es de dominio médico que un tercio de las mujeres mayores de50 años es potencial para padecer osteoporosis, y que en la mayoría de casos sepuede prevenir, el tratamiento y las medidas preventivas deben iniciar muchoantes. Un estudio realizado en España concluye que solo al 20,3 % de laspacientes posmenopáusicas con osteoporosis referidas a las consultas dereumatología se les había determinado el calcidiol sérico.21 El perfil de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que asisten a lasconsultas de reumatología se determina por una baja ingesta de calcio,antecedentes familiares de fractura, historia anterior de fracturas,concentración de calcidiol insuficiente, especialmente en las mujeres mayoresde 70 años, y una alta incidencia de dolor de espalda.21

Por último, Pérez et al.22 actualizan el consenso de la Sociedad Española de Reumatología, y proponenpautas metodológicas y prácticas para el diagnóstico, evaluación y tratamientode la osteoporosis por reumatólogos y otros profesionales de la saludimplicados en el tratamiento de pacientes con esta enfermedad, entre las cualesse destacan las siguientes: 1) Actualmente no existe un protocolo de cribadopoblacional aceptado de forma universal para identificar personas conosteoporosis. Generalmente los pacientes se reconocen de manera oportunista através de una estrategia de búsqueda de caso que se basa en el antecedente deuna o más fracturas por fragilidad, o, a su vez, la presencia de factores deriesgo clínicos de cierta significación. 2) Se entiende por fracturaosteoporótica o por fragilidad ósea la producida por un traumatismo de bajoimpacto, como, por ejemplo: una caída estando de pie a nivel del suelo o ensedestación. No se incluyen aquí las fracturas producidas como consecuencia deuna práctica deportiva o un accidente. Se estima que cerca del 40 % de lasmujeres caucásicas pueden confrontar al menos una fractura osteoporóticadespués de los 50 años. Las más habituales y notables son las del fémurproximal, la columna vertebral y el antebrazo distal. 3) El riesgo potencial defractura osteoporótica está condicionado por la presencia de uno o más factoresde riesgo incluida la densidad mineral ósea (DMO) baja. La combinación delriesgo que confiere una DMO baja con los factores de riesgo de fracturaclínicos suministra una excelente estimación del riesgo. 4) Ante la sospecha deosteoporosis, se recomienda recoger durante la anamnesis: raza y edad, así comolos antecedentes relacionados con hábitos tóxicos (consumo de alcohol ytabaco), ingesta dietética de calcio y vitamina D, grado de exposición a la luzsolar, historia menstrual (edad de la menopausia y la menarquia), historiaobstétrica (embarazos, partos y lactancia), historia ginecológica(intervenciones, hipogonadismo, menopausia quirúrgica), enfermedades y fármacososteopenizantes, traumatismos previos, historia familiar/personal de fracturaspor fragilidad y condiciones facilitadoras de las caídas y datos de posiblesfracturas anteriores.      

 

CONCLUSIONES

Las fracturas aparejadas a laosteoporosis se conforman como un factor a considerar, teniendo en cuenta suincidencia en la morbilidad de la población a escala planetaria, lo quedesemboca en una carga notable para los servicios de salud. En particular, lasfracturas de cadera producen altos índices de dolor, detrimento de la función yacogimiento a centros hospitalarios, factor que permite que la prevención seestablezca como una prioridad para los pacientes, los médicos y la saludpública. El desafío se relaciona con optimizar los métodos para reconocer a lospacientes con alto riesgo de osteoporosis en el primer nivel de atención. Elenfoque tradicional que se basa en el pronóstico de fracturas a través de lamedición de la densidad mineral ósea no resulta efectivo debido a su alto costoy baja sensibilidad.

El carácter de la osteoporosisposmenopáusica como enfermedad es multifactorial, por lo que las pacientes sonatendidas por diferentes especialistas: reumatólogos, ginecólogos,traumatólogos, rehabilitadores, internistas y endocrinólogos. En su mayoría,las pacientes que asisten a las consultas de reumatología, ya han sidodiagnosticadas con osteoporosis. En algunos casos se presencian una o másfracturas producto de la fragilidad y, en muchos otros, no han obtenidotratamiento apropiado para la osteoporosis. Existe una alta probabilidad deque, al ser tratadas con calcio y vitamina D solo por un periodo de tiempodeterminado, y al no experimentar una respuesta positiva o al mantener unafractura, hayan sido dirigidas al especialista en reumatología.

 

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Los autores refieren no tener conflicto de intereses.

Recibido: 14 de diciembre de 2017
Aprobado: 16 de enero de 2018

 

 

Autor para la correspondencia: Dra. Katherine Natalie Guzmán López. Correo electrónico: katnat2@hotmail.com
Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Ciudad de Guaranda. Provincia Bolívar. Guaranda, Ecuador.

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