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Para la esclerosis sistémica no existe un tratamiento efectivo demostrado que modifique la enfermedad. El tratamiento de este padecimiento está encaminado a controlar los síntomas y signos, así como el daño orgánico con compuestos cuya acción tiene por objetivo prevenir o revertir la enfermedad como los que se administran en otras enfermedades reumáticas en dependencia de las manifestaciones en cada paciente.
Para esta investigación se aplicó el método Delphi. Estudios realizados por investigadores de la Rand Corporation señalan que, si bien parece necesario contar con un mínimo de siete expertos, pues así el error disminuye notablemente por cada uno de ellos, no se aconseja más de 30. Esta investigación contó con 15 expertos.
Desde el punto de vista científico, se obtiene una conducta terapéutica diferente desde las etapas tempranas del diagnóstico, en las cuales se les administra a los pacientes ciclofosfamida como inmunosupresor de primera elección. El procesamiento estadístico y la validación de la terapéutica mediante el método Delphi permitieron aplicar la conducta trazada para tratar a los enfermos desde los estadios clínicos iniciales.
El objetivo de la investigación es validar la conducta terapéutica a seguir con los enfermos de esclerosis sistémica.
In the systemic sclerosis does not exist an effective therapy modifier of the confirmed disease. The treatment is centered on the control of symptoms and signs, as well as the organic commitment and not quite in a background processing whose action does not have for objective the control of the symptoms, but his prevention or reversion, as it has been utilized in another rheumatic diseases in dependence of the presentation in each patient. The method applied over himself Delphi, studies accomplished by the Rand's investigatorsCorporation, they indicate than even though a minimum of seven because the error decreases for each expert, to recur in addition to 30 it is not advisable, this investigation notably seems necessary required 15 experts. From the scientific point of view, a therapeutic different conduct from premature stages of the diagnosis is obtained, that the cyclophosphamide like inmunosoppressor of front line utilizes for affected patients. The statistical processing and the validation of the intervening therapeutics the method Delphi permitted the application of the conduct designed for the sick persons from clinical initial stadiums.
- esclerosis sistémica;
- método Delfhi;
- conducta terapéutica.
- systemic sclerosis;
- method Delfhi;
- therapeutic conduct.
Introducción
El método Delphi, considerado uno de los métodos subjetivos de pronósticos más confiables, es un procedimiento para confeccionar un cuadro de evolución estadística de las opiniones de expertos o usuarios en un tema tratado. Este método permite sobrepasar el marco de las condiciones actuales más sobresalientes de cualquier investigación para lograr una imagen integral y más amplia de su posible evolución, porque refleja las valoraciones individuales de los expertos, las cuales podrán estar fundamentadas tanto en un análisis estrictamente lógico como en la experiencia y la intuición. (1-3
El método Delphi fue creado en la década de los 60 del pasado siglo por Olaf Helmer y Dalkey Gordon con el objetivo de poder pronosticar a largo plazo diferentes acontecimientos en varias ramas de la ciencia, la técnica y la política y, en el caso específico que nos ocupa, de los estudios de mercado y de las investigaciones educacionales.
La esencia del método se basa en la organización de una comunicación anónima entre los expertos o usuarios consultados individualmente mediante varias encuestas con vistas a alcanzar un consenso general o, al menos, conocer los motivos de las diferencias de opiniones. La opiniones se confrontan por medio de una serie de encuestas sucesivas, y la información obtenida se procesa estadísticamente.2
Este proceso iterativo, mediante el cual en cada encuesta se exponen los resultados de la encuesta precedente, permite a los expertos o usuarios modificar sus primeras respuestas en función de las opiniones dadas por otros expertos o usuarios. El número de rondas de las encuestas se determina por el avance de las respuestas, ya que en cuanto aparecen uno o varios máximos sin variación significativa en el transcurso de la aplicación de las encuestas, se interrumpe el proceso. Mediante este método se elimina el peligro concreto que representan los individuos líderes, como silenciadores de la creatividad individual, del resto de los expertos o usuarios consultados.1-3
Se entiende por experto tanto el individuo como el grupo de personas u organizaciones capaces de ofrecer valoraciones conclusivas de un problema en cuestión y hacer recomendaciones con un máximo de competencias.(2, 3)
El procedimiento para seleccionar los expertos abarca cuatro etapas fundamentales:
Determinar la cantidad de expertos.
Confeccionar el listado de los posibles expertos y conseguir su consentimiento para participar en el peritaje.
Estudiar las características de los posibles expertos y realizar una encuesta para determinar su coeficiente de competencia.
Seleccionar los expertos que serán utilizados para valorar la propuesta.
Para seleccionar a los usuarios se propone:
Determinar la cantidad de usuarios.
Confeccionar el listado de los posibles usuarios y conseguir su consentimiento para participar en el peritaje.
Seleccionar los usuarios que valorarán la propuesta.
Entonces ya están dadas las condiciones para analizar el tratamiento estadístico para procesar una propuesta determinada.
Objetivo: Validar la conducta terapéutica a seguir con los enfermos de esclerosis sistémica.
Método
Estudio cuasi experimental que abarcó una etapa inicial y otra final. La etapa inicial duró tres meses (de enero a marzo de 2013). Durante ese tiempo se procesó el criterio de validación de los expertos según el método Delphi), para lo cual fueron necesarias tres aplicaciones de la encuesta para alcanzar el consenso y seguir la conducta terapéutica con la administración de ciclofosfamida (CYC) como inmunosupresor base y de prednisona hasta dosis que no superaran los 20 mg/d en estadios tempranos y tardíos de la enfermedad, además de otros medicamentos en dependencia del empeoramiento orgánico del paciente.
Para seleccionar a los expertos se tuvieron en cuenta los principios básicos de exigencia del método: competencia, creatividad, disposición a participar en la encuesta, conformidad, capacidad de análisis y de pensamiento, espíritu colectivista y espíritu autocrítico.
Se confeccionó la encuesta para determinar el coeficiente de competencia del experto, (Anexo 1) y de la evaluación se obtuvieron las siguientes variables: a) coeficiente de competencia (Kc) que se calcula mediante la fórmula Kc = ½ (kc + ka), b) coeficiente de conocimiento (kc) que tiene el experto acerca del problema y que se calcula a partir de la valoración del propio experto en una escala de 0 a 10 multiplicado por 0,1 donde 0 indica que el experto no tiene absolutamente ningún conocimiento de la problemática y 1 significa que el experto tiene pleno conocimiento del problema planteado, y entre estas dos valoraciones extremas existen nueve posibilidades intermedias y c) coeficiente de argumentación (ka) que es el resultado de la suma de los puntos obtenidos mediante una tabla patrón.
Se confeccionó y se evaluó una encuesta para realizar la primera ronda a los expertos. Esta encuesta se perfeccionó para la segunda y tercera rondas con el fin de obtener mejores resultados; 15 expertos cumplieron todos los requisitos. Se procesaron los datos obtenidos y los resultados se muestran en tablas.
Resultados
Los resultados de la validación de criterios de expertos en cuanto a la conducta terapéutica a seguir se resumen en las tablas 1 y 2. Quedó demostrada la competencia de los expertos que participaron en la evaluación, los 15 alcanzaron entre medio y alto según el procesamiento del método Delphi, mientras que en las 10 categorías evaluadas fue notoria la calificación entre relevante (R) y bastante relevante (BR) con importancia imprescindible para aceptar la aplicación del tratamiento médico.
| Expertos | P 1 | P 2 | Coeficientes | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Kc | K a | K | ||
| 1 | 3 | b | b | m | m | m | m | 0,3 | 0,4 | 0,35 |
| 2 | 9 | a | a | a | a | a | a | 0,8 | 1,0 | 0,90 |
| 3 | 7 | m | m | m | m | m | m | 0,7 | 0,8 | 0,75 |
| 4 | 7 | m | m | m | m | m | m | 0,7 | 0,8 | 0,75 |
| 5 | 8 | a | m | m | m | m | m | 0,7 | 0,9 | 0,80 |
| 6 | 4 | m | m | m | m | m | m | 0,4 | 0,4 | 0,70 |
| 7 | 9 | a | a | a | a | a | a | 0,9 | 1,0 | 0,95 |
| 8 | 3 | b | b | b | b | b | b | 0,3 | 0,5 | 0,40 |
| 9 | 6 | a | m | m | m | m | m | 0,6 | 0,9 | 0,75 |
| 10 | 9 | a | a | a | a | a | a | 0,9 | 1,0 | 0,95 |
| 11 | 8 | a | b | a | a | a | a | 0,8 | 0,7 | 0,75 |
| 12 | 8 | m | a | a | a | a | a | 0,8 | 0,9 | 0,85 |
| 13 | 9 | a | a | a | a | a | a | 0,9 | 1,0 | 0,95 |
| 14 | 7 | m | m | m | m | m | m | 0,7 | 0,8 | 0,75 |
| 15 | 9 | a | a | a | a | a | a | 0,9 | 1,0 | 0,95 |
Kc: Coeficiente de conocimiento - Ka: Coeficiente de argumentación - K: Competencia: a-alto/m-medio /b-bajo
P1 = Pregunta 1 de la encuesta. P2 = Pregunta 2 de la encuesta y sus incisos del 1 al 6.
| Aspecto | MR | BR | R | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | No | % | ||
| 1 | 8 | 53,3 | 0 | 0 | 7 | 46,6 | 15 |
| 2 | 0 | 0 | 15 | 100 | 0 | 0 | 15 |
| 3 | 1 | 6,6 | 13 | 86,6 | 1 | 6,6 | 15 |
| 4 | 8 | 53,3 | 2 | 13,3 | 5 | 33,3 | 15 |
| 5 | 5 | 33,3 | 2 | 13,3 | 8 | 53,3 | 15 |
| 6 | 12 | 80,0 | 3 | 20,0 | 0 | 0 | 15 |
| 7 | 2 | 13,3 | 3 | 20,0 | 10 | 66,6 | 15 |
| 8 | 9 | 15,0 | 0 | 0 | 6 | 40,0 | 15 |
| 9 | 2 | 13,3 | 10 | 66,6 | 3 | 20,0 | 15 |
| 10 | 0 | 0 | 15 | 100 | 0 | 0 | 15 |
| TOTAL | 47 | 31,3 | 63 | 42 | 40 | 26,6 | 150 |
MR: muy relevante. BR: bastante relevante. R: relevante
Nota: * = por ciento calculado en base al total marginal de la fila.
Se sugiere trabajar con expertos que tengan un coeficiente de competencia alto, pero, en ocasiones, en la práctica no todas las personas expertas obtienen un coeficiente de competencia alto, por lo que en estos casos se pueden seleccionar algunos expertos con coeficiente de competencia medio, cuidando que el coeficiente de competencia promedio de los expertos siempre sea alto, se sugiere no trabajar nunca con expertos de bajo coeficiente de competencia.2
Después de cada encuesta se procesan las respuestas a las preguntas, de forma tal que antes de la siguiente encuesta de la ronda, los participantes puedan evaluar los resultados de la ronda anterior, así como las razones dadas para cada respuesta. Se tiene la opinión de que los encuestados estás influenciados en cierto grado después de analizar las respuestas del grupo de personas que está emitiendo su criterio, aumentando el acuerdo al transcurrir varias rondas del proceso.3,4
Entre cada encuesta de una ronda, la información obtenida se procesa por medio de técnicas estadísticas, las que dotan al investigador de un instrumento objetivo y concreto en el cual pueden apoyarse para tomar una decisión final. El procesamiento estadístico de la información quizás sea la característica más importante del método que lo diferencia del resto de los métodos de pronósticos de base subjetiva, debido a que la decisión final que toma el investigador es un criterio fuertemente avalado por la experiencia y conocimiento del colectivo consultado, así como por indicadores objetivos. Todo lo anterior garantiza el proceso de anonimato, retroalimentación controlada así como consensuar la respuesta estadística de grupo.
El método Delphi es, sin duda, una técnica que desde hace unos cuarenta años ha sido objeto de múltiples aplicaciones en el mundo; viene bien para aplicar el método y tomar decisiones, pero debe estar adaptada en función del objetivo del estudio para la prospectiva. En particular, no es necesario obtener a toda costa una opinión unánime, pero es importante poner en evidencia varios grupos de respuestas para el análisis de puntos de convergencias múltiples.
Esta investigación contó con la participación de 15 expertos especialistas en primer grado en reumatología, tres de ellos especialistas también en segundo grado, con diferentes categorías docentes: 3 profesores titulares, 5 auxiliares y 7 asistentes con conocimientos comprobados sobre el tema lo que permitió validar la conducta terapéutica a aplicar en esta investigación.2-3
El diseño de la conducta terapéutica (Anexo 2) se basó en la utilización de ciclofosfamida teniendo en cuenta estudios previos que demuestran las ventajas de su aplicación en la enfermedad intersticial difusa (EID) en la evolución de la esclerosis sistémica con buena respuesta5-13 en los diferentes esquemas terapéuticos tanto por vía oral como endovenosa, sola o combinada con esteroides,. En el 2003, Calguneri y otros obtuvieron mejorías importantes en los cambios de la piel, en la abertura bucal, en el índice de flexión articular, en la capacidad vital forzada (FVC) y en la capacidad de difusión del monóxido de carbono.14
Del 2008 al 2014, en España, Japón, Italia y Francia se publicaron estudios que evidenciaron las ventajas de la ciclofosfamida como agente antifibrótico, y se reportó mejoría clínica del sistema digestivo durante la exploración endoscópica, de los trastornos músculo-esqueléticos, mientras que se mantuvieron estables las funciones de órganos como el pulmón, el corazón y los riñones.12-14) En un estudio multicéntrico se evidenció que en los pacientes con esclerosis sistémica difusa con menos de 24 meses de evolución, admitidos en un centro de atención terciaria y tratados con pulsos endovenosos de ciclofosfamida a razón de 500 mg/pulso junto con 10 mg de prednisona, mejoraron los resultados de la prueba de Rodnan modificada, del cuestionario del índice de invalidez (HAQ-DI por sus siglas en inglés), de la capacidad vital forzada (CVF) y de la prueba para la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO).15-19
Un reciente estudio comparativo con pacientes tratados con ciclofosfamida y micofenolato de mofetil reportó más reacciones adversas y cifra de fallecidos con la administración de ciclofosfamida durante 24 meses, pero solo se analizaron las ventajas en la enfermedad intersticial pulmonar en un grupo de 17 mujeres.20
Dionisio Pérez Campo, publicó un ensayo clínico acerca del tratamiento con ciclofosfamida con buenos resultados5 en los pacientes con neumopatía intersticial en la esclerosis sistémica.
Conclusiones
Se logró la validación de una conducta terapéutica para pacientes con esclerosis sistémica desde estadios clínicos iniciales mediante el método Delphi.
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- » Recibido: 23/01/2018
- » Aceptado: 10/04/2018
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